Dossier de préinscription week-ends en Europe

Dossier de préinscription
week-ends en Europe
Amsterdam 9 -10 mars
Londres 16 -17 mars
Prague 16 - 17 mars
Venise 23 - 24 mars
Barcelone 23 - 24 mars
Marseille 13 - 14 avril
Florence 20 - 21 avril
Londres 20 - 21 avril
Nom : ........................................................................... Prénom : ..................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................
CP : ......................................
Ville : ............................................................................................................
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nationalité : .............................................................
Tél. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Port. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Titulaire de la carte Avantages Jeunes :  oui
 accompagnateur
Ville de départ :
 Besançon
 Arbois
 Pontarlier
 Vesoul
 Lons-le-Saunier
 Montbéliard
Hôtel :
Chambre :  seul (en supplément)  en couple
Souhaite être avec :
 deux lits
 Belfort
 trois lits
- .........................................................................................................................
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Option :
Assurance qui couvre les bagages et l’annulation = 13 €
L’assurance assistance et rapatriement est comprise dans le prix du voyage.
Pièces à joindre au dossier :
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
la photocopie d’une pièce d’identité (recto et verso pour les cartes d’identité)
la photocopie de la carte Avantages Jeunes (verso uniquement)
le paiement
Paiement :
Amsterdam
Londres
Prague
Venise
Barcelone
Marseille
Florence
Londres
Prix titulaire
carte
162 €
185 €
146 €
174 €
157 €
136 €
143 €
185 €
Prix accompagnateur
195 €
222 €
175 €
209 €
188 €
164 €
171 €
222 €
Assurance
13 €
13 €
13 €
13 €
13 €
13 €
13 €
13 €
Sup.chambre
individuelle
37 €
32 €
26 €
20 €
32 €
41 €
20 €
32 €
TOTAL
 Chèque
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature
 Chèque vacances
 Autorisation de prélèvement CB