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Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce
dernier les prélèvements trimestriels pour mon abonnement aux ASH.
1
ORGANISME CRÉANCIER
titulaire du compte à débiter
Nom :
Prénom :
1, rue eugène et armand peugeot
92856 rueil-malmaison cedex
Adresse :
par chèque à l’ordre de Wolters Kluwer France
Code postal :
par Carte Bancaire N°
Expire le :
Cryptogramme :
(3 derniers chiffres au dos de la carte)
2
établissement teneur de compte
Nom de votre banque :
Je remplis l’autorisation de prélèvement ci-contre et joins un RIB.
Nom de l’agence :
Mme
Mlle
M
Nom :Prénom :
Adresse :
Fonction :Service :
Code postal :
Établissement :
Adresse :
3
Ville :
Date et signature
4 obligatoires
désignation du compte à débiter
établissement
guichet
n° de compte
clé rib
Ville :
Tél. :
Fax :
E-mail :
N° Siret :
Code NAF :
525 875
Signature :
Je vous réglerai à réception de facture
Je règle par prélèvement automatique.
Code postal :
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR
Ville :
Siège
Établissement
Nombre de salariés à mon adresse :
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