Efficacité de la décontamination

Conférences de réanimation pré-hospitalière
Actualités NRBC
Décontamination des victimes:
Mythes, croyances et réalités
PC Denis JOSSE
CRSSA/Toxicologie/Protection et décontamination de la peau
Centre de Recherches du Service de Santé des Armées
(CRSSA)
CRSSA
Grenoble
CRSSA
Protection et décontamination de la peau
MC A Bazire, J Millerioux, TLCS C Cruz, PC D Josse
Toxicologie / Protection et décontamination de la peau (agents C)
Centre de Recherches du Service de Santé des Armées
24 avenue des Maquis du Grésivaudan - BP 87- 38 702 La Tronche cedex
[email protected]
21/10/2008
Plan
•
Préambule: Problématique de la validation de l’efficacité d’un
dispositif ou d’un protocole de décontamination.
« Mythes, croyances et réalités »
•
Objectifs de la décontamination
•
-
Efficacité de la décontamination:
Définition
Paramètres essentiels
En pratique: suggestions personnelles
• Conclusions - Perspectives :
- Groupe de travail sur la décontamination de la peau
- Projet de recherche européen « Orchids »
21/10/2008
Décontamination des victimes:
Mythes, croyances et réalités
Préambule
Préambule
Réflexions théoriques
Approches Pragmatiques
agents,
peau,
dispositifs (interaction avec les toxiques)
scénari…
Choix des moyens et de leur mise en œuvre
Décontamination cutanée
Concepts et moyens actuels
?
Validation de l’efficacité
d’un dispositif,
d’un protocole,
d’une chaîne de décontamination
21/10/2008
Décontamination des victimes:
Mythes, croyances et réalités
•
La plupart des choix actuels (dispositifs,
protocoles) n’ont pas été scientifiquement
validés (ex: TAF et gant poudreur)
•
Très peu d’études comparatives (dispositif 1 vs 2
vs non décontaminé)
•
Certains concepts non validés sont parfois
présentés comme des dogmes ou pris pour
acquis….
Gant poudreur
Mais constat #1:
« mythes et croyances »
•
Quelles sont les données actuellement validées ?
c’est en principe celles qui s’appuient sur des
études référencées (publiées) ou des rapports
d’exercices scientifiquement évalués.
21/10/2008
- <10 publications internationales
sur les 50 dernières années !
- Rapports d’études peu/pas
diffusés en vue d’être critiqués …
References: Skin decontamination against CWA
1. Bjarnason S, Mikler J, Hill I, Tenn C, Garrett M, Caddy N, Sawyer TW. Comparison of selected skin decontaminant
products and regimens against VX indomestic swine.Hum Exp Toxicol. 2008 Mar;27(3):253-61.
2. Walters TJ, Kauvar DS, Reeder J, Baer DG. Effect of reactive skin decontamination lotion on skin wound healing
inlaboratory rats.Mil Med. 2007 Mar;172(3):318-21.
3. Taysse L, Daulon S, Delamanche S, Bellier B, Breton P. Skin decontamination of mustards and organophosphates:
comparative efficiency of RSDL and Fuller's earth in domestic swine.Hum Exp Toxicol. 2007 Feb;26(2):135-41
4. Hamilton MG, Hill I, Conley J, Sawyer TW, Caneva DC, Lundy PM. Clinical aspects of percutaneous poisoning by the
chemical warfare agent VX:effects of application site and decontamination.Mil Med. 2004 Nov;169(11):856-62.
5. Amitai G, Adani R, Hershkovitz M, Bel P, Rabinovitz I, Meshulam H. Degradation of VX and sulfur mustard by
enzymatic haloperoxidation.J Appl Toxicol. 2003 Jul-Aug;23(4):225-33
6. Skin decontamination lotion cleared for military use.FDA Consum. 2003 May-Jun;37(3):6.
7. Sawyer TW, Nelson P, Hill I, Conley JD, Blohm K, Davidson C, Sawyer TW. Therapeutic effects of cooling swine skin
exposed to sulfur mustard.Mil Med. 2002 Nov;167(11):939-43.
8. Wormser U, Brodsky B, Sintov A. Skin toxicokinetics of mustard gas in the guinea pig: effect of hypochlorite and safety
aspects.Arch Toxicol. 2002 Sep;76(9):517-22.
9. Chilcott RP, Jenner J, Hotchkiss SA, Rice P. Evaluation of barrier creams against sulphur mustard. I. In vitro studies
usinghuman skin.Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 2002 Jul-Aug;15(4):225-35.
10. Chilcott RP, Jenner J, Hotchkiss SA, Rice P. In vitro skin absorption and decontamination of sulphur mustard:
comparison ofhuman and pig-ear skin.J Appl Toxicol. 2001 Jul-Aug;21(4):279-83.
11. Clark CR, Smith JR, Shih ML. Development of an in vitro screening method for evaluating decontamination ofsulfur
mustard by reactive dermal formulations.J Appl Toxicol. 1999 Dec;19 Suppl 1:S77-81.
12. Törngren S, Persson SA, Ljungquist A, Berglund T, Nordstrand M, Hägglund L, Rittfeldt L, Sandgren K, Söderman E.
Personal decontamination after exposure to stimulated liquid phase contaminants: functional assessment of a new
unit.J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36(6):567-73.
13. Gold MB, Bongiovanni R, Scharf BA, Gresham VC, Woodward CL. Hypochlorite solution as a decontaminant in sulfur
mustard contaminated skindefects in the euthymic hairless guinea pig.Drug Chem Toxicol. 1994 Nov;17(4):499-527.
14. Sawyer TW, Parker D, Thomas N, Weiss MT, Bide RW. Efficacy of an oximate-based skin decontaminant against
organophosphate nerveagents determined in vivo and in vitro.Toxicology. 1991 May;67(3):267-77.
15. Reifenrath WG, Mershon MM, Brinkley FB, Miura GA, Broomfield CA, CranfordHB. Evaluation of diethyl malonate as
a simulant for 1,2,2-trimethylpropylmethylphosphonofluoridate (soman) in shower decontamination of the skin.J
Pharm Sci. 1984 Oct;73(10):1388-92.
16. Craig FN, Cummings EG, Sim VM. Environmental temperature and the percutaneous absorption of a
cholinesteraseinhibitor, VX.J Invest Dermatol. 1977 Jun;68(6):357-61.
17. FREDRIKSSON T. Percutaneous absorption of parathion and paraoxon. IV. Decontamination of humanskin from
parathion.Arch Environ Health. 1961 Aug;3:185-8.
21/10/2008
Exposition aux agents, contamination, décontamination
Leçons du passé ?
- WWI (ypérite)
- Conflit Iran-Irak (ypérite)
- Attentat de Tokyo (GB,
importance du déshabillage
sommaire avant entrée dans un
lieu fermé (véhicule, hôpital!))
- Accidents (obus déterrés,
ypérite)
Constat #2: informatif pour la prise en charge thérapeutique d’une
victime, mais…
pas d’exemple illustrant que la décontamination d’une victime
contaminée a été conduite avec efficacité (car pb du délai
d’intervention).
21/10/2008
Mythes, croyances et réalités
peut-on avoir des certitudes ?
Constat #3: Non, compte
tenu des modèles utilisés
pour
déterminer
l’efficacité:
- homme, produits non
toxiques simulant les
CWA
- Modèles in vitro ou
animaux
(rongeurs,
cochon) avec CWA.
Extrapolation des résultats à l’homme nécessaire; fiable ??
21/10/2008
Plan
•
Préambule: Problématique de la validation de l’efficacité d’un
dispositif ou d’un protocole de décontamination.
« Mythes, croyances et réalité »
•
Objectifs de la décontamination
•
-
Efficacité de la décontamination:
Définition
Paramètres essentiels
En pratique: suggestions personnelles
• Conclusions - Perspectives :
- Groupe de travail sur la décontamination de la peau
- Projet de recherche européen « Orchids »
21/10/2008
Décontamination
Objectifs
• Victimes : prévenir, réduire l’intoxication
• Victimes et Intervenants: éviter les transferts de
contamination
NB: Attention à l’excès de précaution synonyme
de perte de temps! Gérer la problématique du
transfert de contamination selon le contexte en
privilégiant
au
maximum
la
vitesse
d’intervention.
21/10/2008
Plan
•
Préambule: Problématique de la validation de l’efficacité d’un
dispositif ou d’un protocole de décontamination.
« Mythes, croyances et réalité »
•
Objectifs de la décontamination
•
-
Efficacité de la décontamination:
Définition
Paramètres essentiels
En pratique: suggestions personnelles
• Conclusions - Perspectives :
- Groupe de travail sur la décontamination de la peau
- Projet de recherche européen « Orchids »
21/10/2008
Efficacité de la décontamination
Définition
• % d’agent extrait de la surface corporelle, y
compris des vêtements (70-90%).
NB: Définition complète ?
- Extraction du toxique présent dans les 1ères
couches cellulaires du stratum corneum
- Attention à ne pas favoriser la vitesse de
pénétration systémique des toxiques déjà
absorbés dans la peau (OP).
21/10/2008
Efficacité de la décontamination:
Paramètres essentiels
Comment être le plus efficace possible ?
NB: L’adaptation au contexte nécessite une bonne
connaissance de ces paramètres.
• Agent(s) (type, dose, solvants)
• Peau (protection? Lésions?)
• Délai entre contamination et décontamination:
URG idem thérapeutique (OP)
• Protocole (mise en œuvre)
• Dispositifs
21/10/2008
Efficacité de la décontamination:
Paramètres essentiels
Agents
(toxicité et propriétés physico-chimiques relatives)
• DL50 pc
- VX: 10 mg (10 µl)/70 kg,
- Agents G: (volatils donc protection des voies
aériennes et des yeux plus préoccupante que la
décontamination cutanée qui reste essentielle)
GD: 50 mg/70 kg
GB: 1,7 g/70 kg
- HD: 7g/70 kg (7 ml); vésication: 10 µg/cm2 (10 nl !)
21/10/2008
Toxique déposé à la surface cutanée:
devenir?
• Evaporation (1): P de vapeur
• Etalement (2): TS
• Absorption (3): lipophilie (réservoir SC) puis hydrophilie
(passage systémique): log Ko/w 0,5 à 2 idéal.
(1)
Tox
(2)
Surface cutanée
SC
(3)
21/10/2008
(2)
Agents
Propriétés physico-chimiques
(relatives vs eau/huile)
(20-25°C)
• VX (20-25°C): visqueux, très peu volatil
(AP2C), TS faible, lipophile, soluble dans
l’eau (30g/L): absorption très rapide dans
le SC.
• Agents G (GB, GD): peu visqueux, volatils
++, lipophiles, solubles dans l’eau;
• HD: peu visqueux, très lipophile, très
réactif, peu soluble dans l’eau (0,7g/L) ,
« volatil+ » (irritation muqueuses).
21/10/2008
Couche cornée
Follicule pilo-sébacé
Peau
Glande sudoripare
Efficacité de la décontamination: La peau, un paramètre essentiel
Absorption cutanée: 2 voies
- via la couche cornée (barrière-réservoir hydrophobe)
21/10/2008
- via les follicules
pilo-sébacés
Efficacité de la décontamination
Délai entre contamination et décontamination
•
•
« Au-delà de 1-3 min, c’est trop tard…
Intérêt de la décontamination au-delà de 30 min, 1h etc?? »
L’efficacité de la décontamination diminue si le délai entre contamination et
décontamination augmente.
Le délai à partir duquel l’efficacité de la décontamination est nulle (0%): ?
(f(dose, environnement…))
Le délai sera variable selon les victimes (+/- habillées, +/- contaminées) et
difficilement prédictible.
Donc en pratique, toujours décontaminer quel que soit le délai
d’intervention.
Les données récentes (Bjarnason et al., 2008):
Modèle cochon exposé à 5xLD50 (6hrs)pc VX, Efficacité + Intérêt (survie) de
la décontamination vis-à-vis du VX 30-45 min post-contamination
cutanée.
21/10/2008
Efficacité de la décontamination
Protocole - Mise en œuvre des dispositifs
• Protocole:
Tri (priorisation) des victimes,
déshabillage,
choix moyens (dispositifs) et mise en œuvre;
contrôle de l’efficacité (intérêt de l’AP2C?? ChE (OP) +
autres paramètres bio sg total?)
• Tri:
Symptomatiques : proba d’être contaminé >
asymptomatiques. Idéalement: traitement + déconta en
URG.
Asymptomatiques: autonomes donc privilégier au
maximum « l’auto-décontamination »
21/10/2008
Efficacité de la décontamination
Protocole - Mise en œuvre des dispositifs
• Déshabillage: ne pas perdre de temps (découpe…) si la
déconta de la peau suit immédiatement cette étape!
• Choix de moyens:
Effet
mécanique>>effet
neutralisant:
« piéger » (détergent, poudre)-déplacer les agents de la
surface cutanée (ex: éponger, jet de douche, tissu
absorbant…).
Eviter d’étendre la contamination aux zones de peau non
exposées uniquement pour les vésicants et si forte
contamination (visible, symptomatiques), sinon ne pas
perdre de temps si la douche est associée !!
21/10/2008
Efficacité
Dispositifs
•
DCT individuelle
- DCT sèche:
adsorbants: TAF, Gant poudreur
efficace mais pb de la dissémination de la poudre ?
- DCT humide:
Lotion RSDL, éponge+lotion (FDA, dispositif
médical CE) (cher)
Eponge+eau+détergent (peut-être aussi efficace;
produit commercial?)
Lingette (?) ….
21/10/2008
Éponge + RSDL
Efficacité
Dispositifs
• DCT de masse
- TAF puis déshabillage puis
douche
- Déshabillage puis douche
Eau: température, pression,
chlorée?
Eponge (effet mécanique)+
détergent (peau+cheveux)
21/10/2008
Décontamination cutanée
En pratique,
Suggestions personnelles
21/10/2008
Décontamination humide vs sèche
• Sèche OK si ypérite ++ puis éliminer la
poudre en surface avec eau+détergent ou
avec tissu (gant, éponge) et étaler au
minimum.
• Pb de la dissémination de la poudre si
déconta de masse, mais mieux que rien si
eau non disponible.
21/10/2008
Eau seule vs eau + détergent vs
eau chlorée
• Eau seule (grand volume + débit: douche):
OK si très faible contamination (non
visible en surface cutanée) (probablement
le cas dans un cadre d’attentat)
• Toujours mieux avec détergent ! (lequel,
cc?)
• Eau chlorée (oxydant) OK si pas de délai
de préparation, sûr du titre (risques de
brûlure!); toujours mieux avec détergent!
21/10/2008
La décontamination de masse
En pratique (1)
• Victimes Symptomatiques:
Sans délai: éventuellement traitement d’URG (OP) +
DCT sommaire: zones exposées (mains, avant-bras,
visage, cou, cheveux ?) (éventuellement avant
déshabillage complet) puis déshabillage complet et si
possible douche;
Si contamination à l’ypérite: éviter l’étalement (tel que
provoqué par eau seule utilisée sous un forme d’un jet
à faible P, frottement avec linge….). Privilégier eau
+détergent+éponge ou RSDL (faible surface exposée)
puis rinçage à l’eau ++
21/10/2008
La décontamination de masse
En pratique (2)
• Victimes Asymptomatiques: relativement moins urgent.
Si douche disponible, (auto-)déshabillage complet
(adaptation mixité, âges, religions…).
Sinon, au moins retrait de la couche supérieure des
vêtements dans un 1er temps + si possible mise à
disposition d’éponges/lingettes (imprégnées eaudétergent) pour auto-décontaminer la peau exposée
(visage, cou, bras, mains…).
Après déshabillage complet rapide, passage sans délai
sous la douche.
21/10/2008
La décontamination de masse
En pratique (3)
• Intervenants: éviter la sur-protection pour être
plus performant! Pas un champ de bataille de la
1ère guerre mondiale !! (ex: labo).
Protéger voies aériennes, yeux: indispensable;
Pour le reste, adapter la protection pour être
plus opérationnel (raccourcir au maximum le
délai
d’intervention:
revêtir,
dévêtir,
décontaminer).
21/10/2008
Plan
•
Préambule: Problématique de la validation de l’efficacité d’un
dispositif ou d’un protocole de décontamination.
« Mythes, croyances et réalité »
•
Objectifs de la décontamination
•
-
Efficacité de la décontamination:
Définition
Paramètres essentiels
En pratique: suggestions personnelles
• Conclusions - Perspectives :
- Groupe de travail sur la décontamination de la peau
- Projet de recherche européen « Orchids »
21/10/2008
Conclusions – Perspectives (1)
• Dogmes et décontamination : antinomiques ?
• Vaste chantier de recherche et d’études
• Etudes comparatives nécessaires
21/10/2008
Conclusions – Perspectives (2)
•
Des questions récurrentes, des suggestions personnelles ou CRSSA/Tox
en guise de réponses.
Ex: substitution du GP par la RSDL?
Actuellement, aucune étude indiquant de façon très significative une plus
grande efficacité de la RSDL mais plus pratique à utiliser (cher,
fournisseur étranger).
•
Validation consensuelle des concepts et des études nécessaire (national,
international).
Groupe de travail sur la décontamination de la peau (18/12/08, EVDG):
- SSA
- DGA (CEB)
- Régiments médicaux
- EMA
- Sécurité civile
21/10/2008
Conclusions – Perspectives (3)
• Projet européen ORCHIDS (juin
2008-2011)
- UK, TCH, SW, F + experts mondiaux
- Objet: optimisation et validation de
dispositifs
et
de
protocoles
de
décontamination de masse.
- Site internet
21/10/2008