Fiche client de retour matériel

FICHE RETOUR DE MATERIEL ET DECONTAMINATION.
Coordonnées de votre société
Nom de l’expéditeur
(Qualité / téléphone / mail)
Description du matériel
(numéro de série/modèle)
Motif du retour :
(dans emballage adapté)
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Modèle :......................................................
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Numéro de série : ......................................
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Contaminants biologiques
 Oui
 Non
Substance toxique
 Oui
 Non
Autres (à
 Oui
 Non
spécifier :..................................)
Décontamination : réalisée par :......................................................
Procédure de décontamination : ......................................................
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Date de réception :
Cadre réservé à System C Industrie
SYSTEM C INDUSTRIE
Vincent GAGNARD
Service Client
Allée de Chamillé –ZI du bois des lots
26130 SAINT PAUL TROIS CHATEAUX – France
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*Type de contaminants :
N° de suivi :
Adresse de livraison :
Tout colis reçu sans cette fiche sera mis en attente.
A mettre en évidence SUR le colis
Les équipements ont-ils été utilisés
 Oui*
 Non
en présence d’agent contaminant ?
Les équipements ont été utilisés et
 Oui*
 Non
décontaminés ?
*si cochée merci de remplir le cadre « type de décontaminant »
Signature de l’expéditeur qui s’engage sur la qualité des informations de la
présente fiche ainsi que sur la propreté et la décontamination des équipements
envoyés.
Date :
Nom :
Signature