formulaire de participation a l`action cashback plantronics

FORMULAIRE DE PARTICIPATION A L’ACTION CASHBACK PLANTRONICS
Ce formulaire doit être entièrement rempli !
Données personnelles :
Titre : Monsieur / Madame (barrer mention inutile)
Prénom :
Nom :
Date de naissance :
Adresse email :
Numéro de téléphone :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Pays : Pays-Bas / Belgique / Luxembourg
Données bancaires :
IBAN:
BIC:
Si vous ne le connaissez pas, vous pouvez le trouver sur
http://www.overopiban.nl/ ou http://www.ibanbic.be
Données produit :
Le casque pour lequel vous demandez
le remboursement :
□ Plantronics Rig 500HS
(EAN 5033588046530, remboursement de € 10)
□ Plantronics GameCom P80
(EAN 5033588046646, remboursement de € 15)
(barrer mention inutile)
Date d’achat :
La date d’achat doit être entre le 1 novembre 2015 et le 31 décembre 2015
.
Le casque a été acheté à : Alternate / Bol.com / Carrefour / Coolblue / Cora / Game Mania /
Makro (B) / Media Markt / Nedgame / PlayerOne / Smartoys / Saturn (L) / Wehkamp (barrer
mention inutile)
□ Oui, je suis d’accord avec les conditions générales de cette action.
□ Oui, je désire recevoir par e-mail des informations et des promotions de Plantronics / Bigben
Interactive.
Au cas où vous choisissez d’être tenu informé des promotions et nouveautés de Plantronics et / ou Bigben
Interactive, vos données - envoyées par la poste - sont stockées. Vos informations ne seront pas partagées
avec des tiers.
Signature :
Envoyez ce formulaire rempli ainsi qu’une
copie de votre ticket de caisse et le code
barre d’origine de l’emballage du casque
Plantronics Rig 500HS ou GameCom P80 à
l’adresse fournie afin de profiter de cette
promotion. Ces documents doivent nous
être remis avant le 14 janvier 2016.
Date :
BELGIQUE/LUXEMBOURG:
PLANTRONICS CASHBACK
C/O HighCo DATA
PB 06592 - 1733 Asse (B)
PAYS-BAS:
ACTIE 11207 PLANTRONICS CASHBACK
C/O HighCo Data
POSTBUS 7018
3109 AA SCHIEDAM