LETTRE DE FELICITATIONS MEDAILLE DE BRONZE MEDAILLE D

PREFECTURE DE LA MAYENNE
Direction départementale
de la cohésion sociale et
de la protection des populations
NOTICE DE PROPOSITION DE CANDIDATURE POUR L’OBTENTION DE
LA MEDAILLE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF
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LETTRE DE FELICITATIONS
MEDAILLE DE BRONZE
MEDAILLE D’ARGENT
MEDAILLE D’OR
Pour mémoire :
-lettre de félicitations pour des jeunes à partir de 16 ans, des
adultes qui participent activement à un engagement associatif
-La médaille de bronze : 6 ans d’engagement au service de la
jeunesse, du sport et de l’engagement associatif
-La médaille d’argent : 4 ans d’engagement au moins après
l’échelon bronze
-La médaille d’or : 5 ans d’engagement au moins après l’échelon
argent
DISTINCTION HONORIFIQUE DEMANDEE PAR
 Monsieur
 Madame
NOM :
Prénom :
A quel titre ? : Elu(e) national(e)………………………………………………………….
Elu(e) départemental(e)…………………………………………………..
Préfecture……………………………………………………………………
Président de la Fédération, du comité…………………………………………..
Président de l’association………………………………………………………
Maire………………………………………………………………………………
Autre :…………………………………………………………………………………
Cadre réservé pour avis et décision de la commission d’attribution :
Date :
Document à retourner à :
DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE ET DE LA PROTECTION DES POPULATIONS
Cité administrative 60, rue Mac Donald BP : 93007 53063 LAVAL CEDEX 9
Mail : [email protected] tél : 02 43 67 27 54
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE D’UNE PIECE D’IDENTITE
PROPOSITION DE CANDIDATURE
NOM d’usage :
NOM de naissance
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Tél :
E-mail :
Nationalité :
Profession :
Etat : En activité ou en retraite
Titres universitaires (le cas échéant) :
Récompenses reçues au titre de la Jeunesse, des sports et de l’engagement associatif
Précisez la date d’obtention
NATURE
DATE D’ATTRIBUTION
Autres distinction(s) honorifique(s) reçue(s) :
(toutes décorations civiles ou militaires avec les dates auxquelles elles ont été reçues)
NATURE
DATE D’ATTRIBUTION
ACTIVITE(S) SPORTIVE(S) ou ACTIVITE(S) D’EDUCATION POPULAIRE ET DE JEUNESSE CONCERNEE(S)
ACTIVITES EN TANT QUE PRATIQUANT :
(Activités passées et actuelles dans les domaines du sport, de la jeunesse et de l’éducation populaire avec
indication pour chaque activité de la durée)
DATES
De
à
ACTIVITES
ASSOCIATION
ACTIVITES EN TANT QUE DIRIGEANT :
( Fonctions et responsabilités de dirigeant, d’encadrement et d’animation dans les domaines du sport, de la
jeunesse et de l’éducation populaire pour chaque mission)
Dates de
à
Nature des services rendus
ASSOCIATION
ACTIVITES DANS LE DOMAINE CULTUREL, SOCIAL, SOLIDARITE EN TANT QUE DIRIGEANT
Dates de
à
Nature des services rendus ou fonction
Lieu d’exercice (Structure)
Pour les échelons Or et Argent SERVICES NOUVEAUX RENDUS DEPUIS L’ATTRIBUTION PRECEDENTE
Dates de
à
Nature des services rendus ou fonction
Joindre tout renseignement complémentaire
Lieu d’exercice (Structure)
DOSSIER DE CANDIDATURE PRESENTE PAR
 La Préfecture………………………………………
 Le( la) Président(e) du comité départemental de……
NOM :…………………………………………..
Prénom :………………………………………..
Adresse……………………………………….
………………………………………………………………………………….
 Le (la) président(e) de la fédération……………………………… …………………………………………………
……………………………………………………………………………………..Tél :……………………………………………
 Le député ou sénateur:………………………………………………………
Mail :…………………………………………….
 Le(la) conseiller(ère) départemental(e) :…………………………..
.
…………………………………………………………………………………………
 Le(la) maire de……………………………………………………………
 Le (la) président(e)de l’association ……………………………………….
 autre personnalité…………………………………………………………………………………………………………..
AVIS (motivé) du « parrain »
A…………………….le…………………………
Signature
Si besoin, AVIS (motivé) du comité ou de la fédération départemental
A………………le……………………
Nom :
Signature
CADRE RESERVE
AVIS du Président du Comité départemental des médaillés Jeunesse, sports, engagement associatif
Nom :
A………………le……………..
Signature