PROPOSITION DE RECOMPENSE MEDAILLE DE LA JEUNESSE

PREFET DES ARDENNES
DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE
ET DE LA PROTECTION DES POPULATIONS
PROPOSITION DE RECOMPENSE
MEDAILLE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE
L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF
MEDAILLE PROPOSEE :
BRONZE
ARGENT
OR
L'attribution de la Médaille de la Jeunesse, des Sports et de l’engagement associatif
répond aux règles fixées par le décret du 18 décembre 2013 n° 2013-1191 :
BRONZE:
ARGENT:
6 ans de services rendus à la cause de la Jeunesse, des Sports et l’engagement associatif
10 ans de services rendus à la cause de la Jeunesse, des Sports et de l’engagement associatif
et être titulaire de la Médaille de Bronze de le Jeunesse, des Sports et de l’engagement associatif
depuis 4 ans au moins
OR
15 ans de services rendus à la cause de la Jeunesse et des Sports et être titulaire
de la Médaille d'Argent de la Jeunesse, des Sports et de l’engagement associatif depuis 8 ans au
moins.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSABLE OU L'ORGANISME QUI PROPOSE
UNE MEDAILLE :
NOM - PRENOM :
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ORGANISME:
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QUALITE
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ADRESSE
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S'agit-il de la première demande pour ce bénéficiaire ?
OUI
NON
ASSOCIATION A LAQUELLE APPARTIENT LE BENEFICIAIRE :
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TITRE DE L'ASSOCIATION :.....................................................................................................................
SECTION
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ADRESSE
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Toute correspondance doit être adressée à Monsieur le Directeur Départemental
de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations
BP 60029
08005 Charleville-Mézières Cédex
Tél:03 24 52 67 30
Fax:03 24 37 09 01
FAX
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE :
Joindre une photocopie de la carte d’identité ou un extrait d’acte de
naissance (obligatoire)
Madame
Mademoiselle
Monsieur
NOM PATRONYMIQUE
Nom de naissance. En lettres capitales
NOM D'USAGE
Nom du conjoint ou de l'ex-conjoint. En lettres capitales
Prénom(s)
Situation matrimoniale
Nationalité
Né(e) le
Le mois doit être inscrit en toutes lettres
à
Commune et département. Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l'arrondissement
Adresse
Code postal et ville
Téléphone
Profession
Nom et adresse de
l'employeur
RECOMPENSES RECUES AU TITRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE
L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF :
(Préciser la date d'obtention)
AUTRES DECORATIONS OFFICIELLES
DATES
FONCTIONS ET NATURE DES SERVICES RENDUS A LA CAUSE DE LA JEUNESSE ET
DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF
(Préciser en toutes lettres les noms des associations, la nature des fonctions remplies et les
dates correspondantes)
de 19 à 19
Durée totale des services rendus :
ans
Pour les échelons argent et or ancienneté dans l'échelon précédent :
(RESERVE à la personne proposant le bénéficiaire):
AVIS SUR LE BENEFICIAIRE :
A
le
signature:
ans