diverticule de meckel - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

PLAN
INTRODUCTION ……………………………………………………………………………… 1
HISTORIQUE ………………………………………………………………………………….. 4
RAPPEL…………………………………………………………………………………………
7
I- Rappels embryologiques………………………………………….………………..
8
A- Embryologie normale ………………..………………..……………………… 8
B- Embryologie pathologique…………………………………………………… 10
II- Rappel anatomique et histologique …………………………………………… 12
A- Diverticule de Meckel ………………………………………………………… 12
1-Nombre………………………………………………………………………. 12
2- Siège…………………………………………………………………………. 12
3- Forme et dimension……………………………………………………… 12
4- Rapport avec l’anse porteuse ………………………………………….. 13
5- Contenu …………………………………………………………………….. 13
6 -Histologie …………………………………………………………………. 14
B- Les autres malformations …………………………………………………… 14
MATERIEL ET METHODES………………………………………………………………….. 16
RESULTATS…………………………………………………………………………………… 20
I- Epidémiologie ………………………………………………………………………. 21
A-Age moyen ……………………………………………………………………… 21
B-Sex ratio ………………………………………………………………………….. 21
II- Clinique……………………………………………………………………………….. 21
A-Tableau de bourgeon ombilical suintant…………………………………. 21
B- Tableau pseudo appendiculaire…………………………………………….. 23
C- Tableau occlusif……………………………………………………………….. 23
D- Tableau d’invagination intestinale aigue………………………………… 23
III- Paraclinique ……………………………………………………………………….. 24
A-Bilan biologique ……………………………………………………………….. 24
B-ASP ………………………………………………………………………………… 24
C-Echographie …………………………………………………………………….. 26
D-Fistulographie ………………………………………………………………….. 28
IV- Traitement ………………………………………………………………………….. 29
A-Voie d’abord……………………………………………………………………... 29
B-Exploration chirurgicale ………………………………………………………. 29
C-Techniques opératoires ………………………………………………………. 31
D-Gestes associés ………………………………………………………………… 31
E-Traitement médical ……………………………………………………………. 31
V- Anatomo-pathologie ……………………………………………………………… 32
VI-Evolution ………………………………………………..…………………………… 32
DISCUSSION…………………………………………………………………………………… 33
I-INTRODUCTION ………………………………………………………………………. 34
II- DIVERTICULE DE MECKEL………………………………………………………….. 34
A- Epidémiologie …………………………………………………………………. 34
1- Incidence …………………………………………………………………… 34
2- Sex ratio……………………………………………………………………… 35
B-Clinique……………………………………………………………………………. 36
1-Les complications aigues graves ………………………………………. 36
2- Les complications chroniques …………………………………………. 42
C- Examens complémentaires…………………………………………………… 44
1-Biologie ………………………………………………………………………. 44
2-Radiologie…………………………………………………………………….. 44
3-La laparoscopie…………………………………………………………….. 51
D-Traitement du diverticule de Meckel………………………………………. 51
1- Traitement du diverticule de Meckel proprement dit……………... 51
2- Traitement des complications du DM………………………………… 58
E-les indications…………………………………………………………………… 60
F-Conclusion……………………………………………………………………….. 63
III- FISTULE ENTERO-OMBILICALE ………………………………………………….. 64
A- Epidémiologie………………………………………………………………….. 64
B- Clinique …………………………………………………………………………. 64
C- Diagnostic différentiel ………………………………………………………. 67
D- Les examens complémentaires…………………………………………….. 67
E- Traitement ……………………………………………………………………… 67
F- Conclusion………………………………………………………………………. 68
IV- SINUS OMBILICAL ………………………………………………………………….. 69
A- Clinique ………………………………………………………………………… 69
B- Para clinique …………………………………………………………………… 69
C- Traitement……………………………………………………………………… 69
V- BRIDE OMPHALO-MESENTERIQUE ……………………………………………… 70
VI- POLYPE OMBILICAL………………………………………………………………… 70
VII- KYSTE JUXTA OMBILICAL………………………………………………………… 70
CONCLUSION……………………….………………………………………………………… 71
RESUMES………………………………………………………………………………………. 73
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………….. 79
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES
ABD
:
ABDOMEN
ADP
:
ADENOPATHIE
AG
:
ANESTHESIE GENERALE
ANAPATH :
ANATOMOPATHOLOGIE
ASP
:
ABDOMEN SANS PREPARATION
BEG
:
BON ETAT GENERAL
COM
:
CANAL OMPHALOMESENTERIQUE
DG
:
DIAGNOSTIC
DM
:
DIVERTICULE DE MECKEL
ECHO
:
ECHOGRAPHIE
F
:
FEMININ
FID
:
FOSSE ILIAQUE DROITE
FOM
:
FISTULE OMPHALOMESENTERIQUE
IIA
:
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
IRM
:
IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE
M
:
MASCULIN
NHA
:
NIVEAUX HYDROAERIQUE
PPP
:
POST PRANDIAUX PRECOCES
TDM
:
TOMODENSITOMETRIE
DLR
GG
RAS
:
:
:
DOULEUR
GANGLIONNAIRE
RIEN A SIGNALER
INTRODUCTION
1
L’ombilic est sur le plan anatomique, le point d’insertion du cordon ombilical
au niveau de la paroi abdominale. Sur le plan embryologique, il est la zone de
convergence de plusieurs voies nutritionnelles fœtales, dont les fonctions vont
disparaître, pour certaines au cours de la vie fœtale, pour d’autres au clampage du
cordon.
Dans les premières semaines de vie intra-utérine, le cordon est traversé :
•
par le canal omphalo-mésentérique ou canal vitellin qui fait communiquer
à plein canal intestin primitif et vésicule vitelline.
•
par les vaisseaux ombilicaux.
Entre la 5ème et la 7ème semaine, le canal vitellin s’oblitère et perd
normalement toute connexion avec l’intestin, la nutrition fœtale n’est plus assurée
que par les deux artères et la veine ombilicales. Mais des anomalies de régression
peuvent se rencontrer et seront responsables de pathologies variables selon le degré
de la régression et selon le segment du canal touché par l’involution ainsi on
décrira :
1/Les anomalies d’involution totale : tout le canal reste perméable, on parlera
alors de fistule omphalo-mésentérique.
2/Les anomalies d’involution partielle : plusieurs cas de figure existent :
Si l’involution touche le segment distal ou ombilical il s’agira alors de sinus
omphalo-mésentérique, de kyste juxta ombilical ou de vestiges cutanés.
Si l’involution touche le segment moyen, on parlera de kyste entéroide ou
vitellin, suspendu entre l’intestin et l’ombilic.
2
Si elle touche le segment proximal ou intestinal, le vestige libre ou appendu
par un cordon fibreux, sera nommé diverticule de Meckel.
Ces anomalies d’involution peuvent aussi toucher le pédicule artério-veineux,
à l’origine des brides vasculaires d’insertion mésentérique. Toutes ces anomalies
peuvent rester latentes ou être découvertes fortuitement mais sont parfois
responsables de complications graves qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Les examens complémentaires sont très peu contributifs sauf en cas de
complications.
Le traitement de ces pathologies est surtout chirurgical basé sur la résection
intestinale soit par chirurgie classique ou par coeliochirurgie.
Par ce travail, nous rappellerons les différents pathologies du canal
omphalomésentérique , l’apport des examens complémentaires et enfin, nous
comparerons les différents techniques chirurgicales que nous opposerons à la
coeliochirurgie actuellement de plus en plus utilisée.
Pour une meilleure compréhension de ces pathologies, un bref rappel
historique, embryologique et anatomique sera abordé.
3
HISTORIQUE
4
On trouve dans la littérature, la description de diverticules intestinaux dont
certains paraissent bien correspondre à ce que nous appelions aujourd’hui le
diverticule de Meckel
Cela concerne les comptes rendus autopsiques de HILDANUS (1598),
LAVATER (1672), RUYSCH (1698), LITTRE (1700), MORGAGNI (1761).
• HILDANUS est le premier à avoir décrit le diverticule de Meckel à partir
d’un cas d’autopsie
• LAVATER et RUYSCH signalent pour la première fois les diverticules du
grêle [1].
• LITTRE décrit l’existence d’un diverticule dans un sac herniaire [1].
• MORGAGNI suspecte l’origine congénitale du diverticule de même que
SANDIFORT.
• JOHAN FRIEDERICH MECKEL: est un anatomiste allemand qui a démontré
à partir des observations les principales anomalies anatomiques
résultant d’une persistance anormale du canal vitellin et de ses
vaisseaux.
Il a tracé les principaux caractères du DM : unique, antimésentérique, implanté
sur l’iléon au niveau où le canal vitellin unit l’intestin au sac vitellin. Ses idées sont
d’abord critiquées, mais ses publications de 1809 à 1820 emportent la conviction, si
bien que l’anomalie d’origine vitelline la plus fréquente : le diverticule intestinal, est
vite connue sous le nom du diverticule de Meckel [2].
Depuis Meckel les travaux se sont multipliés, et il y a lieu de distinguer deux
étapes :
Ø Première étape où les descriptions sont plus anatomiques que cliniques.
• PEAK (1811) observe une fistule entéro-ombilicale.
5
• KING (1843) une persistance totale du canal omphalo-mésentérique avec
prolapsus iléal [3].
Ø Deuxième étape où les médecins et chirurgiens sont vite confrontés aux
complications mortelles des pathologies du canal omphalo-mésentérique.
• ZENKER, en 1861, est le premier a démontré la présence d’une hétérotopie
pancréatique dans le DM, suivi en 1882 de TULMANS qui y retrouve de la
muqueuse gastrique. DEEZ démontre la relation entre l’hétérotopie gastrique
et l’ulcération.
Les complications du DM ont été décrites dans l’ordre suivant :
• L’invagination en 1898 par KITTER.
• La diverticulite par PIQUE et GUILLEMOT en 1899.
Les mécanismes de l’occlusion et de l’ulcération ont été décrits par
ILGNREINER en 1902.
Enfin, JEWETT [4], en 1907 propose une nouvelle méthode diagnostique : la
scintigraphie au Tc99 pertechnetate.
6
RAPPEL
7
I- Rappels embryologiques
A- Embryologie normale :
Durant
la
période
embryonnaire
précoce
(2ème-4ème
développement post-conceptionnel, l’embryon est constitué
semaine)
de 3
du
feuillets :
mésoblaste, endoblaste et ectoblaste. Chacun de ces feuillets s’étire depuis la région
céphalique jusqu’à la région caudale. Ces feuillets vont s’étendre, se modeler et
déterminer ainsi les organes et les contours embryonnaires. Tous ces feuillets
convergent antérieurement vers l’ombilic. De manière concomitante, une série
d’espaces enveloppent
l’embryon ;
ils
vont
subir rapidement
d’importantes
modifications : certains vont totalement disparaître, d’autres vont contribuer à la
formation partielle ou totale d’organes fœtaux. La vésicule ombilicale (aussi appelée
vitelline et yolk sac) est reliée à l’intestin moyen par le canal vitellin (omphalomésentérique). Une anomalie du développement des feuillets embryonnaires ou des
espaces péri embryonnaires induit des malformations spécifiques plus ou moins
sévères [5]. Chez l’embryon de 4 semaines, le futur tube digestif communique
largement avec la vésicule vitelline par l’intermédiaire du canal vitellin (Figure 1).
Entre la 6ème semaine et la fin du 3ème mois, l’anse intestinale primitive se trouve
dans le coelome extra embryonnaire du cordon ombilical. Parallèlement, les artères
vitellines vont confluer pour former des artères situées dans le méso dorsal de
l’intestin primitif en particulier l’artère mésentérique supérieure qui va constituer
l’axe de l’intestin moyen.
A son sommet, l’anse intestinale primitive communique avec la vésicule
vitelline par le canal vitellin (figure 2). La veine gauche disparaît, la veine droite
forme la veine mésentérique supérieure.
8
Lors de la réintégration des anses dans l’abdomen, à partir de la 10ème
semaine, le canal vitellin s’amenuise puis disparaît totalement. Il présentait alors
quelques structures tubulaires épithéliales analogues à celles qu’on rencontre dans
l’estomac au début de sa formation [6].
Figure 1 : Coupe d’un embryon de 4 semaines
1 : intestin moyen
3 : allantoïde
2 : canal vitellin
4 : vésicule ombilicale
Figure 2 : Coupe sagittale d’un hémi-fœtus de 8 semaines
9
B- Embryologie pathologique :(Figure 3)
Le canal vitellin ou canal omphalo-mésentérique régresse normalement en
totalité. Différents défauts d’involution peuvent se rencontrer, à des degrés
variables, réalisant des situations diverses. Suivant le type et l’importance du défaut
d’involution du COM, on peut distinguer les aspects suivants :
1. la
persistance
du
canal
perméable
sur
tout
son
trajet,
qui
fait
communiquer la lumière intestinale avec l’ombilic et réalise la fistule
omphalo-mésentérique.
2. L’oblitération du canal peut être partielle ou totale. L’oblitération complète
réalise une bride fibreuse reliant le bord libre de l’intestin à la face
profonde de l’ombilic. L’oblitération peut être partielle, associée à la
perméabilité d’un ou plusieurs segments. C’est ainsi qu’on peut voir la
perméabilité du canal réalisant un diverticule de Meckel, celui-ci étant uni
par une bride fibreuse à la face profonde de l’ombilic. C’est la plus
fréquente des anomalies de régression du canal vitellin [7]. Le diverticule
de Meckel se présente comme un segment intestinal appendu. La même
anomalie peut être de siège distal réalisant un sinus ombilical. Un kyste
entéroide ne communiquant ni avec l’ombilic ni avec l’intestin peut exister
au sein de la bride fibreuse reliant l’intestin à l’ombilic
A côté de ces anomalies d’involution du canal vitellin, existent des anomalies
d’involution vasculaires, liées à la persistance d’une partie des vaisseaux vitellins qui
sont soit perméables, soit réduits à un cordon fibreux. Elles peuvent être associées à
un diverticule de Meckel. Et ce qui permettra de distinguer le caractère vasculaire du
reliquat coronal est le fait que ce reliquat naît du méso et non de la partie distale du
diverticule [6].
10
Figure 3 : Schémas des différentes pathologies de COM
1. Canal omphalomésenterique perméable
2. Bride fibreuse
3. Bride fibreuse unissant le Meckel à la paroi
4. Sinus ombilical associé à une Bride fibreuse
5. Kyste
6. Sinus ombilical
7. Kyste pariétal
8. Bride vasculaire unissant l’intestin à la paroi.
11
II- Rappel anatomique et histologique :
A- Diverticule de Meckel
Le
diverticule
de
Meckel présente
un
certain
nombre
de
caractères
anatomiques qui permettent de le reconnaître [6, 8,9] :
1-Nombre:
Il est unique
2- Siège:
Il siège au niveau du tiers distal de l’intestin grêle. Plus de 80% des
diverticules de Meckel siègent à moins d’un mètre de la valvule iléocæcale, mais 20%
d’entre eux siègent sur l’intestin plus proximal. Ceci a une conséquence :
l’exploration des derniers centimètres du grêle au cours d’une appendicectomie ne
permet pas d’affirmer à 100% qu’il n’existe pas un diverticule de Meckel plus haut
situé [9]. Cette distance serait très variable. La croissance de l’intestin après la
naissance pourrait expliquer que le diverticule paraisse plus proche du caecum chez
le nouveau né que chez l’adulte [10].
3- Forme et dimension:
L’aspect macroscopique est variable, certains diverticules ont une base
d’implantation très large et sont courts rappelant le chapeau chinois (forme
conique), ce sont ceux-là qui auront tendance à s’invaginer et à être responsable
d’invagination. Certains diverticules, à l’opposé, sont longs avec une base étroite, ce
sont ceux qui seront à l’origine de diverticulite [6]. Enfin, dans 0.5% des cas, le
diverticule de Meckel a un aspect géant, qui peut être à l’origine soit de masse
abdominale [11] soit de syndrome de l’anse intestinale borgne avec malabsorption
12
digestive [12]. Il en existe 2 types : le type I de forme allongée, de diamètre à peu
prés identique à celui de l’iléon. Le type II beaucoup plus rare, ovoïde. Le DM a une
longueur qui varie de 1à 5cm pouvant aller jusqu’à 15cm. Il peut être : sessile,
pédiculé parfois retourné en doigt de gant.
4- Rapport avec l’anse porteuse :
Il s’implante normalement sur le bord anti-mésentérique de l’intestin à partir
duquel il se dresse perpendiculairement à son axe. Il convient de différencier ici les
diverticules intra mésentériques ayant une vascularisation identique à celle de
l’intestin adjacent, ces diverticules rentrent dans le cadre des dédoublements du
tube digestif. Parfois l’existence d’un pédicule vasculaire aberrant, né directement
du mésentère, peut recourber la pointe du DM pour le coucher sur la face latérale du
grêle. A l’extrême, le DM a une base d’implantation qui n’est pas strictement antimésentérique et dans ces cas, il adhère par une de ses faces à l’anse intestinale.
5- Contenu :
5-1 Entérolithes :
Ce sont des calculs radio-opaques. Ils résultent de la stagnation de secrétions
muqueuses à l’intérieur du DM du fait d’un mauvais drainage. Ceci favorise la
précipitation de calcium et d’autres minéraux. L’inflammation est un facteur
favorisant la formation d’entérolithe, de même que l’étroitesse du col diverticulaire
[13 ; 14].
Ces entérolithes sont rarement retrouvés, certains auteurs expliquent cela par
le fait que le diverticule de Meckel a souvent une base large et que sa musculature
est douée de péristaltisme favorisant le drainage de son contenu. De plus les
entérolithes ont tendance de se former en pH alcalin, alors que le diverticule de
13
Meckel est siège d’hétérotopies gastriques dont les secrétions tendent à rendre le
pH local acide [15].
5-2 Phytobésoards :
Ils résultent de l’accumulation d’aliments dans le diverticule. Ils favorisent
l’inflammation et donc les complications [16].
6 -Histologie
Le diverticule de Meckel est constitué par les quatre tuniques de l’intestin
grêle, contrairement aux diverticules acquis, ces tuniques sont : une muqueuse, une
sous muqueuse, une musculeuse et une séreuse. Les muqueuses peuvent être
pancréatiques, duodénales, coliques, biliaires voire endométriales [9]. Il faut insister
sur la fréquence des hétérotopies gastriques, environ 20% de tous les diverticules
contiennent une ectopie de muqueuse gastrique, mais la technique de recherche
d’une hétérotopie peut modifier ces chiffres. Ainsi, pour Soderlund, si les îlots
d’hétérotopie supérieurs à un cm2 sont faciles à détecter, ceux de moins d’un mm2
ne pourront être découverts que sur des coupes sériées. Toujours est-il que pour les
Meckels pathologiques, l’hétérotopie gastrique est retrouvée trois fois sur quatre.
Quand à l’hétérotopie pancréatique elle est plus fréquemment compliquée
d’invagination [6].
B- Les autres malformations :
Il s’agit du défaut de fermeture du canal omphalo-mésentérique qui relie le
sac vitellin au tractus digestif. Les marqueurs de dysraphie omphalomésentérique
sont des lésions cutanées ombilicales, à type de fistule, de polype ferme, rouge
brillant, de quelques millimètres à un centimètre de diamètre, à surface lisse,
saignotant (à différencier d’un botriomycome) ou sécrétant un matériel muqueux. La
14
persistance du canal omphalo-mésentérique peut être incomplète, réalisant un sinus
vitellin ou un kyste vitellin, nodule sous-cutané ombilical. L’histologie confirme le
diagnostic en montrant une intrication de structures épidermiques et intestinales
mucipares. Exceptionnellement, on peut observer des hétérotopies (ou chorista)
d’épithélium intestinal dans la peau péri-ombilicale, sans continuité avec l’ombilic
[17].
15
MATERIEL ET
METHODES
16
Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur 4 cas qui ont été colligés au service
de chirurgie pédiatrique du CHU de Fès sur une période de 6 ans, de 2003 à 2008.
Ces cas sont répartis comme suit :
1 cas de fistule ombilicale.
1 cas de diverticule de Meckel dans un tableau pseudo-appendiculaire.
Les 2 derniers cas sur diverticule de Meckel compliqué d’invagination
intestinale aigue.
Ci-après
le
tableau
récapitulatif
17
de
notre
étude :
Ordre
Entrée
Nom
Age
Sexe
Signes
fonctionnels
Signes
physiques
Inspection de
l’abdomen
trouve une
43
395/2003
Hakim
40 jours
M
RAS
tumeur
fistulisée de
type muqueuse
avec issu de
selles.
Examens complémentaires
Fistulographie : les cliches
montrent l’opacification de
structures digestives iléales
confirmant ainsi le dg de
fistule omphalo
mésentérique.
L’acte opératoire
Conduite a tenir et suites
operating
Incision périombilicale,
Nourrisson en BEG, plaie de
ligament rond ligature et
section des 2 artères
Anapath : diverticule grélique de 4
cm de long 1,5 cm de diamètre
libération puis section de
ombilicales et de la veine
l’incision très bien cicatrisée.
présentant une lumière étroite ou
végétante de nombreuses
ombilicale libération de la
fistule qui se termine au niveau villosités intestinales la muqueuse
de l’iléon à base d’implantation
Echo : image hypoéchogène à large. Ligature section avec
centre hyperéchogène
anastomose termino terminale
mesurant 10,5 mm
de l’iléon.
d'épaisseur et en continuité
avec les anses digestives.
de revêtement est de type
intestinal bien différencié
modérément congestive et
catarrhale.
l'exploration chirurgicale
Dlr de la
fosse iliaque
560
8852/2004
Omar
13 ans
M
droite
évoluant
depuis 15
jours.
ASP : RAS
bord antimésentérique a peu
Sensibilité et
petite défense
de la FID.
trouve: un appendice d'aspect
normal, une formation sur le
près de 15 cm de carrefour iléo suites simples
ceocal (diverticule de Meckel
Echo: aspect faisant évoquer perforé), appendicectomie,
une péritonite probablement résection anastomose termino
appendiculaire avec des ADP terminale emportant le DM
satellites.
18
Ordre
Entrée
Nom
Age
Sexe
Signes
fonctionnels
Signes physiques
Examens complémentaires
L’acte opératoire
Conduite a tenir et suites operating
Anapath : pièce de résection de 18 cm
de long, présentant des lésions de
ASP : NHA coliques
Début : 3 jours
734
12467/2005
Meryem
10 ans
F
nécrose ischémique sans perforation
avant la
Echo : distension grèlique de
située a distance des limites
consultation par
plus de 25 mm de diamètre
chirurgicales. Les prélèvements
réalisés montrent des lésions de
des dlr
fièvre : 39°
avec une image en cocarde
abdominales
distension
faite de double paroi intestinale résection intestinale emportant le nécrose de granulation intéressant
diffuses suivi
abdominale,
circonscrivant l'une l'autre avec diverticule de Meckel puis
l'ensemble des tuniques intestinales
d’arrêt des
orifices
à l'intérieur une image arrondie anastomose termino terminale.
avec quelques thromboses vasculaires,
matières et des
herniaires libres
échogène sans cône d'ombre
ailleurs la paroi est bordée d'une
gaz +
mesurant 2x2,5cm, présence
muqueuse bien différenciée, les autres
vomissements :
d'épanchement péritonéal
plans pariétaux étant sans
syndrome occlusif
anéchogène de moyenne
particularités. Conclusion : boudin
abondance en interanse.
d'invagination avec un DM sans
hétérotopie gastrique.
Réduction pneumatique sous
contrôle scopique. A l'écho de
contrôle : persistance de l'IIA +
épanchement de moyenne
Pas de
rectorragie, pas
688
10835/2007
Rachid
2 ans
M
Début : 2 jours
d'arrêt des
avant son
matières et des
admission par des gaz, pas de
cris incessants +
distension
vomissements PPP abdominale, les
aires GG sont
libres
abondance. Chirurgie : sous AG,
ASP: NHA
incision de Mac Burney
Echo: présence au niveau de la
transversal découverte d'un
FID d'une image en cocarde
boudin d'invagination au niveau
avec des ADP mésentériques en de l' HCD avec une invagination
son sein évoquant IIA, présence iléo-colique, désinvagination
d'un épanchement abdominal
douce avec découverte a 20 cm
échogène de moyenne
de la valvule de Bauhen d'un DM
abondance
mesurant 2 cm de longueur et
1,5 cm de largeur sur le bord
anti-mésentérique avec cyanose
de l'anse en regard. Résection de
l'anse porteuse + anastomose
termino-terminale
19
l'enfant a présenté au moment de
réveil un pic à 41°C jugulé après par
les moyens physiques et des
antipyrétiques. L'évolution est
favorable. Le patient est
asymptomatique. La plaie propre.
Anapath: signes de diverticulite
RESULTATS
20
I- Epidémiologie :
A-Age moyen :
L’âge moyen de nos patients est de 6 ans et demi avec des extrêmes de 40
jours à 13 ans.
B-Sex ratio :
On note une prédominance masculine avec un sex ratio=3/1.
II- Clinique:
Les 4 patients ont été admis dans des tableaux cliniques variés.
A- Tableau de bourgeon ombilical suintant.
Retrouvé chez Hakim
nourrisson de 40 jours qui a présenté une tumeur
fistulisée de type muqueux avec issue de selles. (Photo 1)
21
Photo 1 : Bourgeon ombilical framboisé, centré par un orifice cathétérisable.
22
B- Tableau pseudo appendiculaire
C’est le cas du patient Omar âgé de 13 ans qui a présenté des douleurs de la fosse
iliaque droite évoluant depuis 15 jours. A l’examen on note une sensibilité et légère
défense de la fosse iliaque droite.
C- Tableau occlusif
Retrouvé chez Meryem
âgée de 10 ans, admise pour douleurs diffuses suivie
d’arrêt des matières et des gaz avec vomissements. A l’examen la patiente était
fébrile à 39°C, avec une distension abdominale.
D-Tableau d’invagination intestinale aigue
C’est le cas Rachid âgé de 2ans admis pour des cris incessants avec vomissements
post prandiaux précoces sans signes physiques associés. En l’absence d’occlusion,
une réduction par insufflation a été tentée, elle a vouée à l’échec, imposant ainsi une
réduction chirurgicale.
23
III- Paraclinique :
Les examens paracliniques ont été dictés par le tableau clinique à l’admission
et l’état d’urgence des patients.
A- Bilan biologique :
Tous nos patients ont bénéficié d’une NFS et d’un bilan hydroélectrolytique
qui ont montré ces résultats :
Une hyperleucocytose chez Meryem, Omar et Rachid.
Une anémie chez Rachid.
Elle est normale dans un cas Hakim.
Le bilan hydroélectrolytique est perturbé chez
Meryem : Ca2+=80mg/l ;
protéines=50g/l ; RA=17,4meq/l
B- ASP :
Réalisé chez 3 patients. Il a montré dans la majorité des cas des niveaux
hydroaériques (Photo 2), et est revenu normal chez Omar.
24
Photo 2 : ASP montrant des niveaux hydroaériques.
25
C- Echographie :
L’échographie a été réalisée chez les 4 patients, et a permis de confirmer le
diagnostic d’invagination dans 2 cas en objectivant une image en cocarde associée à
un épanchement de moyenne abondance (Photo 3).
Elle a mis en évidence une péritonite probablement d’origine appendiculaire dans un
seul cas.
Dans le cas de la fistule ombilicale, l’échographie a monté une image
hypoéchogène à centre hyperéchogène en continuité avec les anses digestives.
26
Photo 3 : Echographie montrant une invagination intestinale aigue : aspect en
pseudorein et en cocarde
27
D- Fistulographie :
Elle a montré chez le patient présentant la fistule, une opacification des anses
iléales confirmant ainsi le diagnostic de fistule omphalo-mésentérique. (Photo 4)
Photo 4 : L’opacification, à travers l’orifice, par un produit de contraste iodée
hydrosoluble, objective la communication avec les anses iléales
28
IV- Traitement :
Tous
nos
patients
ont
été
opérés
et
ont
bénéficié
d’une
chirurgie
conventionnelle.
A-Voie d’abord
• Incision périombilicale chez Hakim (fistule ombilicale).
• Mac Burney chez deux malades :
• Omar (pseudo-appendicite) et Rachid (invagination intestinale aigue).
• Incision médiane sous ombilicale Meryem (occlusion).
B- Exploration chirurgicale :
L’exploration chirurgicale a mis en évidence :
• Chez Hakim : un trajet fistuleux entre l’ombilic et l’iléon ayant
une base
d’implantation large, une libération de la fistule a été faite (Photo 5).
• Chez Rachid : un boudin d’invagination intestinale au niveau de l’hypochondre
droit avec une invagination iléo-colique associé à un épanchement péritonéal
séreux de moyenne abondance.
• Chez Omar : appendice d’aspect normal avec un épanchement localisé au
niveau FID.
• Chez Meryem : un boudin d’invagination intestinale associé à un épanchement
péritonéal séreux de moyenne abondance.
Concernant les DM découvert :
Le premier était à 20cm de la valvule de Bauhin, il mesurait 2cm de largeur et
1.5cm de longueur sur le bord anti-mésentérique avec cyanose de l’anse porteuse.
Le deuxième était perforé et à 15cm de la valvule.
Quand au dernier, ces dimensions sont imprécises.
29
Photos 5 : Photographie per-opératoire qui montre la communication de la fistule
ombilicale avec une anse grêle.
30
C-Techniques opératoires :
La résection intestinale avec anastomose termino-terminale a été réalisée chez
les 4 patients.
D- Gestes associés :
La réduction de l’invagination a été effectuée dans le cas de Rachid alors que
l’appendicectomie n’a été réalisée que chez Omar.
E- Traitement médical :
Le traitement antibiotique a été prescris pour les 4 patients.
Omar a bénéficié d’une triple antibiothérapie (Ampicilline pendant 11 jours,
Aminoside 7 jours et Métronidazole 5jours) alors que les trois restants ont été mis
sous bithérapie (Pénicilline A 3 à 6 jours et Aminoside 4 à 5 jours).
31
V- Anatomo-pathologie :
L’étude histologique des pièces d’exérèse a été réalisée chez 3 patients et les
résultats étaient comme suit :
Une diverticulite chez Rachid,
Un DM sans lésions inflammatoires spécifiques ni prolifération tumorale chez
Hakim.
Un DM sans hétérotopie gastrique chez Meryem.
VI-Evolution :
L’évolution immédiate a été marquée par un pic fébrile à 41°c au moment de
réveil chez Rachid qui a été jugulé par des moyens physiques et des antipyrétiques.
Le patient est devenu apyrétique et asymptomatique, la cicatrice est propre.
Pour l’évolution à long terme, les patients ont été perdus de vue.
32
DISCUSSION
33
I-INTRODUCTION :
Le défaut d’involution du COM peut avoir plusieurs aspects [6] :
ü Persistance complète du canal omphalo-mésentérique responsable
d’une fistule omphalo-mésentérique qui relie l’intestin à l’ombilic.
ü Persistance partielle avec plusieurs éventualités :
o persistance
de
la
portion
juxta-ombilicale,
c’est
le
sinus
ombilical ;
o persistance du segment juxta-intestinal : c’est le diverticule de
Meckel ;
o persistance de la partie intermédiaire : c’est le kyste vitellin
Chacune de ces pathologies sera traité et détaillé cas par cas.
II- DIVERTICULE DE MECKEL
A- Epidémiologie
1- Incidence :
Le diverticule de Meckel reste l’anomalie la plus fréquente de régression du
canal vitellin, sa fréquence est estimée à 2% [6 ; 9]. En effet, dans les séries qui
recherchent le Meckel au cours d’autopsie, la fréquence est entre 1.1 et 2.5% (Gray
et Skandalakis). Il est volontiers latent et peut être de découverte fortuite. Le risque
de complications liées au DM est estimé à 4% selon SOLTERO et BILL. Ce risque
diminue avec l’âge pour devenir quasi nul chez les personnes âgées. Le tableau A
montre la fréquence des diverticules de Meckel pathologiques par rapport à
l’ensemble des diverticules de Meckel enlevés, ou découverts lors d’autopsies. Tous
34
les auteurs sont d’accord pour considérer que la plupart de complications des DM se
voient chez l’enfant surtout dans les 2 premières années de la vie (tableau B) [6].
2- Sex ratio
La répartition selon le sexe est quasiment identique dans les groupes
asymptomatiques, alors qu’on note une nette prédominance masculine [18] pour les
DM compliqués (tableau C). Cela concorde avec notre série.
Tableau A
Soderlund (1959)
34% de Meckel pathologique sur 413 cas en 15 ans
Rutherford (1966)
54% de Meckel pathologique sur 148 cas en 25 ans
Pellerin (1976)
46,4% de Meckel pathologique sur 250 cas en 25 ans
Yamaguchi (1978)
97% de Meckel pathologique sur 600 cas en 20 ans
Tableau B
Gross (1953)
60% de complication avant 2 ans
Soderlund (1959)
33% de complication avant 2 ans 80% avant 10 ans
Rutherford (1966)
48% de complication avant 2 ans
Pellerin (1976)
30,7% de complication avant un an
Yamaguchi (1978)
41% de complication avant 10 ans
Le Neel (1983)
38% de complication chez l'enfant
Tableau C
Soderlund (1959)
82% de garçons
Meguid (1974)
78% de garçons
Yamaguchi (1978)
70% de garçons
Leveille (1978)
90% de garçons
35
B-Clinique :
C‘est la plus fréquente des anomalies de régression du canal vitellin ; il est le
résultat d’une involution partielle de ce canal et n’est pas responsable de
pathologies ombilicales
proprement dit [7]. Le diverticule de Meckel se présente
comme un segment intestinal appendu sur le bord antimésentérique de l’iléon,
siégeant à une distance variable de l’angle iléocaecal (20 à 80 cm environ), au niveau
de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure. Il communique plus au moins
largement avec la lumière iléale; et peut être de forme variable : en doigt de gant ou
sacculaire, pédiculé ou sessile, libre ou maintenu plaqué contre l’iléon par une bride
ou un pédicule vitellin. Le diverticule peut être tapissé d’une muqueuse iléale
normale mais la présence de tissu hétérotopique est fréquente: (gastrique ou
duodénale, associée éventuellement à du tissu pancréatique). Ce diverticule peut
également être relié à l’ombilic par une bride fibreuse. La présence de ce reliquat
embryonnaire expose
cependant à des complications : occlusions, hémorragies
digestives ou inflammation souvent révélatrice.
1-Les complications aigues graves :
Il s’agit surtout de complications mécaniques et infectieuses du DM qui
réalisent des tableaux d’abdomen aigu chirurgicaux non spécifiques. Et c’est ainsi
que le diagnostic est souvent porté en peropératoire.
1-1-Invagination intestinale aigue :
Elle est la cause d’occlusion la plus fréquente chez l’enfant. Elle représente
67.5% pour PELLERIN [6 ; 9]. Dans notre série l’invagination représente 50% des
complications.
36
C’est le diverticule lui-même, en s’invaginant en doigt de gant, qui va être
responsable d’une invagination endoluminale responsable d’un syndrome subocclusif chronique. Le plus souvent, du fait du péristaltisme intestinal, cette
invagination se complète pour devenir iléoiléale ou iléocolique [6].
Deux tableaux peuvent être réalisés :
Soit celui d’une occlusion de grêle, où les signes classiques de l’invagination
ne seront pas évidents : crise douloureuse moins typique que dans l’invagination
habituelle, rectorragies plus tardives, vomissements bilieux, arrêt des matières et
des gaz, distension abdominale, aspect radiologique d’une occlusion basse du grêle
faite de niveaux hydroaériques sur le grêle.
Dans d’autre cas, l’invagination du DM peut se propager très vite au colon et
le tableau réalisé sera celui d’une invagination classique avec un boudin palpable et
visible au lavement opaque. L’ASP peut être normal ou objectiver des niveaux
hydroaériques. L’échographie est l’examen de choix, elle permet de porter le
diagnostic d’invagination en montrant une image en cocarde qui correspond au
boudin. Néanmoins, aucun de ces examens ne permet de porter le diagnostic de
DM. Le lavement baryté et l’insufflation vont pouvoir réduire l’invagination, si ce
lavement est fait précocement, avant que n’apparaissent des signes d’occlusion du
grêle. C’est secondairement qu’apparaîtront les signes occlusifs qui nécessiteront
l’intervention.
Dans ces deux cas, la désinvagination peropératoire est la plupart du temps
impossible et la résection du grêle s’impose pratiquement toujours.
Il
faut
différencier
ces
invaginations,
où
le
Meckel
est
directement
responsable, des invaginations intestinales banales aigues de nourrisson, où
l’intervention, quand elle est faite, permet de découvrir un diverticule de Meckel à
distance de l’invagination et non responsable de l’invagination.
37
Enfin, on a décrit des invaginations du DM sur lui-même, réalisant un obstacle
intraluminal, sans invagination iléo iléale, responsable d’un tableau d’occlusion
chronique.
1-2-Autres occlusions mécaniques
Elles se voient souvent chez l’adulte. Un certain nombre de mécanismes peuvent
être à l’origine de ces occlusions
•
Le volvulus peut intéresser le diverticule lui-même (Photo 6), lorsque celuici est attaché à la face profonde de l’ombilic par une bride vasculaire ou
fibreuse. Les brides congénitales, qu’il s’agisse de bride fibreuse ou de
bride vasculaire, peuvent constituer des pièges à anse qui vont entraîner
des strangulations ou des volvulus du grêle.
•
l’inflammation d’un diverticule de Meckel, quelle que soit son origine, peut
être à l’origine de brides acquises qui seront elles mêmes responsables
d’occlusion.
•
Hernie de LITTRE [6; 19; 20]: initialement ce terme regroupait uniquement
les hernies crurales dont le contenu comprenait un DM, actuellement, il
s’étend à toutes les hernies externes avec diverticule de Meckel. Il s’agit de :
hernie inguinale, hernie crurale ou hernie ombilicale.
Les signes d’étranglement herniaire sont moins nets qu’à l’habitude. Le diagnostic
de DM est porté en peropératoire.
•
Enfin, des coprolithes ou des phytobésoards issus du diverticule peuvent
être à l’origine d’occlusion par obstruction [6]. Dans tous ces cas, c’est avec
un diagnostic d’occlusion de grêle qu’on interviendra, et le diagnostic de
Meckel sera fait en peropératoire.
38
•
Enfin on a décrit des syndromes de malabsorption secondaires à une stase
intestinale dans les diverticules de Meckel géants [12]. Le tableau est celui
d’une anse intestinale borgne, avec une anémie, un déficit en fer en
vitamine B12 et en acide folique [6].
39
Photo 6 : Volvulus de DM.
40
1-3-Inflammation :
Classiquement rapportée mais en fait assez rare, la meckelite ou diverticulite
est
une
découverte
opératoire
chez un
enfant
opéré
avec
un diagnostic
d’appendicite [9]. La symptomatologie clinique est faite de douleurs para ombilicales
droites, de vomissement alimentaires, parfois bilieux, et de fièvre associée à une
défense localisée en para ombilical droit. L’appendice est sain, et à quelque
distance, en amont sur le grêle, le chirurgien découvre un diverticule inflammatoire
parfois même perforé au sein d’une péritonite localisée. Certains diverticules
constituent une véritable anse borgne et peuvent être très volumineux (pouvant
contenir plus d’un litre !). Ces diverticules géants sont responsables de tableaux
abdominaux variables mais en fait sont souvent de découverte opératoires devant
un syndrome abdominal aigu. La fréquence de ces diverticulites par rapport aux
complications de DM varie entre 11 et 17%. Ces diverticulites se voient
essentiellement dans les diverticules à collet étroit; on a décrit des diverticulites
parasitaires et médicamenteuses [6].
1-4- Péritonite :
D’étiologies variables, il en existe trois causes principales :
1-4-1-Perforation ulcéreuse [6 ; 21] :
Seule une hétérotopie de muqueuse gastrique de type fundique, c'est-à-dire
acidosécrétante, pourra être à l’origine d’un ulcère peptique qui représente
20à30%des complications de DM, se voyant chez l’enfant dans la moitié des cas
avant l’âge de un an, avec une très nette prédominance masculine. Habituellement
l’ulcère siège au niveau du DM, mais on a décrit quelques cas où l’hétérotopie
41
siégeait à la base du diverticule et l’ulcère siégeait sur le grêle avoisinant, ce qui
justifie pour certains la résection du grêle
Un ulcère sur trois peut évoluer vers la perforation. Il s’agira soit d’une perforation
en péritoine libre réalisant un tableau de péritonite aigue généralisée, soit une
perforation couverte réalisant le tableau d’une occlusion fébrile. Ces perforations
sont quelquefois précédées d’épisodes hémorragiques qui pourrant faire évoquer le
diagnostic. Parfois la perforation se fait dans un organe voisin entraînant une fistule
diverticulo-iléale, diverticulo-colique ou diverticulo-vésicale.[22]
1-4-2-La perforation sur diverticulite :
Un tiers des diverticulites se compliquent de perforation réalisant soit un
abcès méso-coeliaque ou une péritonite généralisée.
1-4-3-la perforation sur corps étranger :
Le séjour d’un corps étranger en intraluminal peut être à l’origine d’érosion et
donc de perforation du DM. Le tableau clinique est identique à celui d’une péritonite
appendiculaire. Les patients sont souvent opérés avec ce diagnostic mais le siège
para-ombilical droit de la douleur initiale doit nous faire penser au diverticule de
Meckel.
2- Les complications chroniques :
2-1-Hémorragie digestive:
Il peut s’agir d’une émission massive de sang rouge par l’anus responsable
d’un tableau aigu, parfois dramatique, et conduisant à la laparotomie en urgence
après réanimation. L’hémorragie est habituellement due à un ulcère retrouvé au
niveau de l’hétérotopie muqueuse du diverticule. Il peut s’agir d’hémorragie répétée,
42
faite d’émission par l’anus de sang rouge accompagnant les selles, et pouvant
conduire à une anémie quelques fois accompagnée de douleurs abdominales[6 ;9].
La mise en évidence de l’hétérotopie de muqueuse gastrique par une scintigraphie
au technétium 99m [23], avec une sensibilisation à la pentagastrine, peut aider au
diagnostic. Mais cet examen n’est pas constamment fiable et c’est souvent
l’exploration chirurgicale, par un petit abord horizontal de la fosse iliaque droite,
qui retrouvera le diverticule. La coelioscopie permet la recherche du diverticule et la
résection intestinale qui en est le traitement logique. Il n’y a jamais d’hématémèse
dans le diverticule de Meckel. Une fibroscopie digestive haute éliminera une cause
gastroduodénale. L’examen de l’anus éliminera une ulcération thermométrique. La
colonoscopie éliminera une lésion colique.
Une fois ces examens réalisés, on aura le choix entre une artériographie
sélective [24], qui pourra affirmer le diverticule de Meckel en montrant une artère
vitelline, ou préciser le siège de l’hémorragie, à condition que celle-ci soit
supérieure à 0.5ml par minute, voire permettre une embolisation pour des malades
jugés inopérables, mais celle-ci nécessite chez l’enfant une anesthésie générale.
C’est pourquoi devant un tel tableau nous préférons une incision de Mac Burney,
qui permet d’affirmer le diagnostic et de réaliser le traitement.
Dans le cadre de ces hémorragies, il faut citer des hémorragies ombilicales
d’un diverticule fistulisé à l’ombilic, les hémorragies intra péritonéales par
arrachement d’une artère vitelline quelques fois après un traumatisme, enfin les
hémorragies du Meckel chez l’opéré récent, qui peuvent se voir même après une
intervention non abdominale.[6]
43
2-2-Tumeurs sur diverticule de Meckel :
Les cas de tumeurs développées sur un diverticule de Meckel sont rapportés
dans 0.5 à 3.2% des DM symptomatiques [9].
La tumeur la plus fréquente est le carcinoïde. Parmi les tumeurs bénignes, la
plus fréquente est le léiomyome, parmi les tumeurs malignes, les deux plus
fréquentes étant le léiomyosarcome et l’adénocarcinome. Ces tumeurs sont révélées
par des douleurs abdominales chroniques, hémorragies digestives basses [25],
altération de l’état général.
C- les examens complémentaires:
1-Biologie :
1-1-NFS :
Elle peut révéler soit :
•
une anémie aigue secondaire à une hémorragie digestive aigue nécessitant
ainsi une transfusion.
•
une anémie chronique par spoliation sanguine.
•
une
hyperleucocytose
est
souvent
retrouvée
dans
les
diverticules
compliqués de diverticulite ou péritonite
1-2-Bilan hydro-électrolytique :
Il peut être perturbé dans certains cas d’occlusion ou d’état de choc
2-Radiologie:
2-1-ASP :
L’ASP réalisé de face et debout est utile surtout pour montrer les signes d’une
complication: IIA, occlusion ou perforation. Ainsi il peut montrer une opacité le plus
44
souvent sous hépatique correspondant à l’invagination, une vacuité de la fosse
iliaque droite, des niveaux hydro-aériques dans les formes occlusives, ou un
croissant gazeux interhépato-diaphragmatique en cas de perforation. Cet examen
n’est ni spécifique ni sensible pour le diagnostic de DM. Cependant l’ASP peut
montrer des entérolithes sous forme d’opacités radio-opaques siégeant au niveau
de quadrant inférieur droit de l’abdomen. Cet aspect est très évocateur mais il est
exceptionnellement retrouvé du fait de la rareté des entérolithes. Dans notre étude
l’ASP n’a été contributif que pour la mise en évidence d’un syndrome occlusif.
2-2-Echographie :
L’échographie n’a d’intérêt que lorsque il y’a des complications de DM telles
que invagination ou péritonite. Elle peut mettre en évidence le DM comme structure
similaire à l’intestin avec absence de péristaltisme. Sa sensibilité est supérieure à
l’ASP en cas des entérolithes [26 ; 27]. L’échographie reste le meilleur examen de
diagnostic lorsque l’on suspecte une invagination intestinale aiguë, car elle permet
de visualiser le « boudin » d’invagination avec une image en « cible » ou en
« cocarde » dans le plan transversale et en «Sandwich » dans le plan longitudinal
parfois l’image de duble target sign ou image de double cocarde serait évocateur de
DM (figure 4 et 5) [27]. Il existe fréquemment des adénopathies mésentériques.
L’examen Doppler recherche une absence de vascularisation de l’anse invaginée
signe d’un diagnostic tardif avec possible strangulation intestinale. Il existe
fréquemment un petit épanchement intra péritonéal qui ne présente pas de
caractère péjoratif.
45
Figure 4: Echographie montrant le DM
Figure 5: Schéma explicatif du « double target sign »
46
2-3-Les opacifications digestives :
Elles n’ont aucune place dans l’urgence car elles nécessitent la participation de
malade ce qui n’est pas toujours facile pour l’enfant, elles peuvent être contributives
lorsque le DM est responsable de douleurs abdominales chroniques et ou
d’hémorragie digestive
Le lavement opaque peut confirmer le diagnostic en montrant l’arrêt de la
progression du produit de contraste au niveau de la tête du « boudin »
d’invagination (photo 7). Le lavement baryté peut rarement mettre en évidence le
DM si celui-ci en est la cause. Elles entraînent une irradiation non négligeable.
47
Photo 7 : Lavement opaque montrant l’arrêt du produit de contraste au niveau
de la tête « boudin » d’invagination.
48
2-4-Les examens endoscopiques :
Ils n’ont d’intérêt que pour le bilan d’hémorragie digestive en éliminant
certains diagnostics différentiels.
2-5-TDM et IRM :
Elles sont sans intérêt car la différence entre une anse intestinale et le DM est
très difficile [30].
2-6-L’artériographie :
C’est un examen intéressant dans le cadre d’une hémorragie digestive non
expliquée. Il consiste en l’injection de produit de contraste au niveau de l’artère
mésentérique supérieure, et permet de confirmer le diagnostic en montrant les
artères vitellines embryonnaires de calibre irrégulier issues de la partie terminale de
l’artère mésentérique supérieure et une pariétographie arciforme plus ou moins
dense du diverticule. L’artériographie a beaucoup d’inconvénient limitant son
utilisation chez l’enfant [28].
Elle ne permet un diagnostic précis que dans 33% des cas.
Le saignement doit être supérieur à 0.5ml/mn pour qu’il soit localisé.
C’est un examen invasif comportant un risque de thrombose des vaisseaux
iliaques internes ou externes.
2-7-La scintigraphie au Tc 99 pertéchnétate:
L’utilisation du pertechnétate a été imaginée en 1967 par Harden, rapportée
par Jewett en 1970. Elle utilise la propriété du technétium de se fixer sur la
muqueuse gastrique, qu’elle soit normale ou ectopique. La méthode comporte
l’injection intraveineuse de 4 à 5millicuries de pertéchnétate de technétium et
49
l’étude de l’abdomen pendant l’heure qui suit, à l’aide d’une gamma caméra. Il a
une demi-vie de 6 heures avec un pic de concentration de 15 à 30mn, son excrétion
se fait essentiellement par les voies urinaires et une petite partie est éliminée par les
selles. Cette méthode a, à l’heure actuelle, une sensibilité de 85% et une spécificité
de 95%. On pourra sensibiliser la méthode en utilisant des modificateurs de
comportement : la pentagastrine qui va augmenter
la fixation sur la muqueuse
gastrique, mais qui entraîne un hyperpéristaltisme, celui-ci pouvant être corrigé par
l’administration de glucagon. De même, certains ont utilisé la cimétidine. On pourra
également aspirer l’estomac de façon à éviter les superpositions, évacuer l’urine de
la vessie et la remplir afin d’éliminer des images liées à l’élimination urinaire du
technétium [4 ; 6 ; 9 ; 29].
Un certain nombre d’erreurs sont cependant possibles :
•
faux positifs liés à un ulcère iléal [6 ; 30], à une invagination, à une
malformation vasculaire digestive, à une hétérotopie gastrique sans DM, à
une duplication, à une pathologie obstructive rénale ou urétérale ;
•
faux négatifs peuvent s’expliquer par un effet de masque lié à un résidu
baryté ou une quantité insuffisante de muqueuse gastrique.
Il est bien évident que cette technique ne peut mettre en évidence le DM que
s’il a une hétérotopie gastrique. Dans le cadre de diverticule hémorragique,
l’utilisation du sulfure de technétium permet de mettre en évidence une hémorragie
du diverticule à condition que celle-ci soit supérieure à 0.1ml par minute. Cette
technique ne met pas en évidence le diverticule de Meckel, mais le siège d’une
hémorragie digestive.
50
3-La laparoscopie :
C’est le moyen le plus performant pour le diagnostic de DM avec possibilité de
réaliser un traitement concomitant. [31 ; 32]
L’exploration commence par l’iléon terminal jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal.
Cette technique permet une exploration complète du grêle sans l’extérioriser
ce qui limite le risque de dépéritonisation et de bride. Cependant quelques
difficultés peuvent se présenter : les adhérences et la distension du grêle gênent
l’exploration,
et
la
fragilité
de
l’intestin
impliquent
l’utilisation
de
pinces
atraumatiques. Mais l’impossibilité de palper l’intestin peut laisser échapper un DM
limité à un épaississement de paroi.
D-Traitement du diverticule de Meckel.
Il s’agit d’un traitement strictement chirurgical ayant pour but de :
•
traiter le diverticule de Meckel et éviter les complications.
•
traiter les complications
Les différents moyens :
1- Traitement du diverticule de Meckel proprement dit :
a- Chirurgie conventionnelle
a-1- les voies d’abord chirurgicales :
Elles dépendent fortement du mode de révélation du diverticule de Meckel.
•
En cas de découverte fortuite, la voie d’abord sera celle imposée par la
pathologie pour laquelle le malade est opéré. En général toute intervention
abdominale chez l’enfant impose la recherche de DM.
51
•
En cas de DM compliqué, les voies d’abord sont :
o Mac Burney : c’est une incision horizontale à l’union des 2 tiers externes
et du tiers interne de la ligne reliant l’ombilic à l’épine iliaque
antérosupérieure droite. Cette voie est utilisée lorsque le diagnostic de
diverticule de Meckel n’est pas posé, ou lorsque le DM est révélé par
un tableau pseudo appendiculaire ou lorsque le DM est compliqué d’IIA
et que le boudin d’invagination est retrouvé au niveau de la fosse
iliaque droite.
o La voie médiane : c’est la voie de l’urgence, elle est utilisée lorsqu’on
est devant un tableau de péritonite ou d’occlusion et que le diagnostic
de DM n’est pas posé en préopératoire. Cette voie permet une
exploration large de la cavité abdominale. La recherche de DM se fait
par l’examen rétrograde du grêle à partir de la valvule iléo-cæcal; on le
trouve au niveau de terminaison de l’artère mésentérique supérieure.
a-2 Techniques opératoires :
Trois techniques sont utilisées [6.33] : (Figure 6)
•
La diverticulectomie simple :
Cette technique est analogue à celle utilisée pour pratiquer une appendicectomie
avec ou sans enfouissement du moignon. Cette méthode ne peut s’adresser qu’aux
diverticules
à
base
d’implantation
saine.
Cette
technique
est
abandonnée
actuellement car on risque de laisser en place un peu de DM avec son ectopie
muqueuse qui peuvent ultérieurement s’ulcérer saigner ou dégénérer d’une part, et
d’autre part elle expose au risque de rétrécissement du grêle ou de fistule iléale.
•
La résection cunéiforme :
52
Elle consiste après avoir lié l’artère diverticulaire à pratiquer une résection angulaire
sous forme de triangle sous la base d’implantation de DM et à refermer l’intestin par
une suture transversale non sténosante. Cette technique, si elle est très économique
expose au risque de laisser en place une hétérotopie gastrique, si elle est trop large
elle expose à une suture sténosante ou à une invagination secondaire.
•
La résection segmentaire avec anastomose termino-terminale : c’est la
technique utilisée chez tous nos patients. Elle consiste en:
o La résection segmentaire :
Elle consiste en l’exérèse du DM ainsi que l’anse porteuse, les sections
intestinales sont transversales et passent de part et d’autre de la base
d’implantation du DM. La résection du mésentère est minime en coin
pour ne pas couder le grêle au niveau de la suture.
o L’anastomose termino-terminale : peut être immédiate et se fait par des
points extra muqueux, comme elle peut être différée une iléostomie
peut être alors réalisée si l’abdomen n’est pas infecté et le
rétablissement de la continuité se fera dès l’amélioration de l’état
général.
53
Résection simple de
diverticule
Résection cunéiforme de
diverticule
Résection intestinale de
part et d’autre de
diverticule
Figure 6
54
b- Traitement par coelioscopie.
Cette technique est de plus en plus indiquée [34]. Trois orifices de trocart
sont nécessaires l’un au niveau de l’ombilic, l’autre au niveau de la fosse iliaque
droite et le dernier en suspubien.
Deux méthodes sont décrites, la résection laparoscopique pure du DM et la
résection après extériorisation du DM et de son anse porteuse.
b-1 L’exérèse en extracorporel du DM :
L’étape initiale reste la même et consiste en la recherche du DM. Pour cela il
est souvent utile de mettre le patient en position de Trendelenburg et en léger
décubitus latéral gauche afin de repousser de l’autre coté les anses intestinales.
•
Par la suite, par deux pinces atraumatiques, on déroule l’intestin grêle en
commençant par la jonction iléo-coecale et en recherchant le DM sur le bord
antimésentérique du grêle de la même façon que pour la chirurgie
conventionnelle. Une fois détectés, le DM et son anse porteuse, pris sur une
pince sont amenés à la surface et sont extériorisés après agrandissement
d’une des incisions. La résection se fera en extracorporel selon deux
méthodes possibles :
•
La méthode d’ATWOOD, consistant en une simple diverticulectomie à la base
du DM après agrafage avec la pince JA55 [35], elle a les mêmes inconvénients
que la diverticulectomie par chirurgie classique.
•
La méthode de S.VALLA, consiste à réaliser une résection segmentaire du grêle
et un rétablissement de la continuité par anastomose termino-terminale [36].
L’intestin est ensuite remis en place. L’intérêt de cette méthode est qu’elle
obéit à la règle de la chirurgie du DM. Elle s’applique surtout chez l’enfant très
jeune avec un DM compliqué.
55
b-2 Traitement purement laparoscopique :
Cette méthode peut s’appliquer chez le grand enfant, le DM latent et à base
étroite.
La résection de DM se fait in situ, deux techniques sont possibles :
•
La diverticulectomie
grâce aux pinces automatiques « Endo-GIA » [37], la
résection du DM doit être transversale afin d’éviter la réduction du diamètre
intestinal.
Pour
cela
le
clamp
doit
être
perpendiculaire
au
bord
antimésentérique et non parallèle. Les sutures se font par der agrafes.
(figue7)
Cette méthode comporte 2 inconvénients :
Elle nécessite une pince à agrafes imposant une incision de 12mm.
Elle laisse des corps étrangers dans la cavité abdominale.
•
La diverticulectomie par ligature à la base du DM au moyen d’une endoloop
avec électrocoagulation de la tranche de section permettant l’aversion de la
muqueuse, elle a l’avantage d’utiliser l’endoloop qui ne nécessite qu’une
incision de 5 mm.
56
Ligature artérielle par clips
Resection de DM par Endo GIA
Figue 7 : Diverticulectomie à l’Endo GIA
57
2- Traitement des complications du DM :
a- Occlusion sur diverticule de Meckel.
L’occlusion est la plus fréquente et la plus grave des complications du
diverticule de Meckel. Elle représente entre 30 à 50% des complications. Le
traitement vise un double but : supprimer la cause mécanique qu’est le diverticule et
traiter l’état occlusif.
Si on découvre une torsion, un étranglement ou une coudure, si l’intestin
n’est pas profondément altéré, la levée de l’obstacle et la résection du diverticule
suffisent. En cas de sphacèle du diverticule ou de l’intestin, la résection se fait en
zone saine.
Quand il s’agit d’invagination, il faut d’abord la réduire mais elle est parfois
impossible et une résection de segment invaginé est alors nécessaire emportant
aussi le DM suivie d’une anastomose terminoterminale.
b- Ulcère peptique :
C’est la seconde complication du DM, il représente 20à30% des complications.
Sa gravité tient à ses complications qui sont l’hémorragie et la perforation.
La majorité des auteurs pensent qu’il existe peu ou pas d’îlots hétérotopiques
sur l’iléon à distance de l’implantation du DM et préconisent la résection
cunéiforme. A l’inverse, SODERLUND [6] estime que les îlots microscopiques sont
très fréquents, qui risquent de passer inaperçus lors de la résection cunéiforme.
Dans ces conditions pour être certain de ne pas laisser en place une partie de cet
ulcère, la seule logique recommande de pratiquer une résection segmentaire.
58
c- Diverticulite :
A la façon de l’appendice, le diverticule de Meckel s’infecte, se gangrène et se
perfore. Elle est plus rare que l’ulcère et l’occlusion, elle représente
20%des
complications de DM selon MONO BROCA. SODERLUND lui rapporte un pourcentage
de 16.9%. Dans notre série un seul cas de diverticulite a été retrouvé.
La résection du diverticule est suffisante même s’il est techniquement difficile
en raison de l’oedème inflammatoire des tuniques intestinales. La résection est
similaire à l’appendicite sauf qu’ici on intervient en milieu septique. Ce facteur de
gravité doit être compensé par la qualité des soins per et post-opératoires. Dans
notre série le traitement a consisté en résection
segmentaire avec anastomose
termino terminale.
d- les tumeurs :
Les tumeurs se développent rarement sur un DM. Si l’on considère les
publications de SODERLUND et WEINSTEIN, elles existent dans 0.9% des cas et sont 3
fois sur 4 malignes et elles surviennent surtout chez l’adulte masculin. Nous n’avons
cependant pas retrouvé dans notre série de tumeurs sur DM.
Le traitement des tumeurs bénignes consiste en une simple exérèse
intestinale de part et d’autre de la base du DM.
En cas de tumeurs malignes limitées, une exérèse large s’impose. Elle consiste
en une résection segmentaire sur une dizaine de centimètres de part et d’autre de la
base du DM, associée à l’ablation de mésentère correspondant et des ganglions
satellites. En présence d’une tumeur trop étendue ou déjà métastatique, on fait une
résection de propreté voire une dérivation palliative.
59
e- Hernie du DM :
Appelée aussi hernie de LITTRE, elle est exceptionnelle et à prédominance
masculine. Son traitement varie selon qu’il s’agit d’une hernie simple ou
compliquée :
•
Au stade de l’hernie simple, on fait l’exérèse locale avec résection de
diverticule à sa base ou entérectomie avec anastomose termino terminale.
•
En cas de phlegmon herniaire ou étranglement, la manipulation de ce
foyer septique est dangereuse. Le traitement se fera en deux temps :
o laparotomie, section de l’intestin puis anastomose terminoterminale.
o abord second de la région herniaire pour cure radicale de la hernie.
f- les gestes associés
•
Les brides : Le débridement est nécessaire quel que soit l’origine des
brides : congénitales ou acquises afin d’éviter les récidives.
•
Lavage péritonéal :
Il est nécessaire de même que la mise des drains.
•
L’appendicectomie :
Certains auteurs la réalisent de principe, d’autres n’en voient pas l’utilité.
Cependant il semble logique de la réaliser lorsque il est inflammé, ou s’il participe à
l’invagination, ou lorsque le Mac Burney est la voie réalisée.
E-les indications :
L’exérèse chirurgicale du DM compliqué ne se discute pas. La résection
segmentaire semble être la méthode de choix la plus adoptée par tous les auteurs
c’est aussi l’attitude de notre service.
La discussion porte sur la technique chirurgicale à adopter :
60
Chirurgie conventionnelle ou coelioscopie.
ü la chirurgie conventionnelle présente beaucoup d’avantages dont la
possibilité de palper le DM permettant la mise en évidence d’une
éventuelle hétérotopie muqueuse ressentie comme induration et de
réaliser la résection segmentaire.
ü La coeliochirurgie a pour avantage de permettre le diagnostic et le
traitement de DM. Elle diminue la durée d’hospitalisation les douleurs
post opératoires sans oublier le coté esthétique. Cependant, elle
présente un certain nombre d’inconvénients :
Celui de ne pas permettre la résection segmentaire avec le risque de laisser en
place une hétérotopie. Pour cela la méthode de S.VALLA semble être une solution car
elle permet la résection segmentaire en extracorporel.
En cas d’occlusion intestinale, la distension rende l’exploration difficile
d’autant plus que le grêle est fragile et que le système adhérentiel est complexe.
ü Conduite à tenir devant un DM de découverte fortuite.
Si l’exérèse du Meckel ne se discute pas lorsque celui-ci est compliqué, le
problème existe par contre dans les Meckel
découverts au cours d’une autre
intervention.
Il y a 30 ans, la résection du Meckel était faite systématiquement pour les
raisons suivantes :
•
Fréquence des complications estimée alors entre 15 et 33%, mais il
s’agissait de séries purement chirurgicales ;
•
Mortalité et morbidité après exérèse d’un diverticule de Meckel sain peu
importante contrastant avec la mortalité et la morbidité des Meckel
pathologiques.
61
SOLTERO est le premier, en 1976, à essayer de chiffrer quel était le risque
exact du DM. Il a estimé que dans une population, le risque de voir un Meckel se
compliquer durant toute la vie est de l’ordre de 4%. Se basant sur une série de Von
Eden Berg, il a estimé la morbidité postopératoire à prés de 9% pour l’exérèse d’un
diverticule sain et seulement à 11% pour l’exérèse d’un diverticule pathologique. En
s’appuyant sur ces chiffres, il a calculé qu’il faudrait enlever 800 diverticules sains
pour éviter un décès par complication d’un diverticule, et ceci au prix d’une
morbidité importante [6].
En fonction de tous ces éléments, on peut considérer aujourd’hui que
l’attitude à avoir devant un Meckel de rencontre va dépendre de trois facteurs :
•
Nature de l’intervention réalisée [6]
Il parait licite de ne pas faire l’exérèse d’un DM de rencontre lorsqu’on
intervient par exemple pour une tumeur volumineuse ou le risque potentiel
d’exérèse digestive soit être pris en compte.
Par contre, au cours d’un Mac Burney pour appendicectomie, si on découvre
un appendice peu malade, la recherche du DM doit être systématique, s’il est trouvé,
quel que soit son aspect, il parait tout a fait licite de l’enlever.
•
Aspect macroscopique du diverticule :
Un Meckel long à base étroite faisant courir le risque de diverticulite doit être
enlevé.
•
Age du malade
La plupart des complications s’observent chez l’enfant et surtout avant l’äge
de 2 ans, on sera beaucoup plus tenté d’enlever le diverticule de Meckel chez le
jeune enfant que chez l’adulte.
62
F-CONCLUSION :
Le DM reste une pathologie rare, due à une involution partielle du COM.
Sa découverte peut être fortuite lors d’une laparotomie comme il peut se
compliquer et peut être responsable d’abdomen aigu ou de douleurs chroniques ou
d’hémorragie digestive .Les examens complémentaires trouvent leur utilité en cas
de complications notamment la scintigraphie au technitium99m pertechnetate, la
laparoscopie elle aussi est utile sur le plan diagnostic comme sur le plan
thérapeutique.
Le traitement de DM est chirurgical et consiste en une exérèse segmentaire
avec anastomose terminoterminale. C’est la méthode de choix chez l’enfant surtout
quand il existe une hétérotopie muqueuse.
Le choix entre chirurgie conventionnelle et coeliochirurgie dépend de
plusieurs facteurs : circonstances de découverte du DM, l’age du patient, et de la
présence ou non d’hétérotopie muqueuse.
63
III- FISTULE ENTERO-OMBILICALE
A- Epidémiologie :
La fistule omphalo-mésentérique est une anomalie congénitale en rapport avec
la persistance complète du canal omphalo-mésentérique sur tout son trajet. C’est
une affection très rare qui relie souvent l’intestin grêle à l’ombilic mais parfois elle
fait communiquer le caecum ou l’appendice à l’ombilic [38] ; elle représente 2% [38]
des malformations liées au canal vitellin. Seul 6% qui peut se compliquer dont 20%
peut être responsable d'invagination intestinale. Cette constatation est 8 fois plus
fréquente dans le sexe masculin surtout les 28 premiers jours de vie [39]. Cette
affection peut être isolée comme elle peut être associée à une hernie ombilicale,
atrésie intestinale, malformation cardiaque, trisomie 13 ou le Down syndrome.
B- Clinique :
La clinique varie d’un simple écoulement ombilical comme elle peut être
responsable de complications graves.
On distingue deux aspects cliniques :
1-Aspect typique :
La fistule omphalo-mésentérique se révèle dans la période néonatale par un
écoulement de liquide intestinal ou par un écoulement purulent si la fistule est
étroite; et par des pertes fécaloïdes en cas de fistule large [40]. L’examen de l’ombilic
montre un bourgeon framboisé saignant au contact au sein duquel on peut repérer
un petit pertuis facilement cathétérisable. C’est le cas de notre patient (photo 1).
2-Aspect atypique :
Ø La fistule entéro ombilicale peut être discrète et suspectée devant la
présence d’une lumière non vasculaire sur la section du cordon ombilical ou
encore devant la persistance d’un bourgeon ombilical suintant malgré des
64
traitements
appropriés.
Dans
ces
cas,
un
examen
attentif
après
déplissement de l’ombilic peut mettre en évidence un orifice cathétérisable.
Ø La FOM peut simuler des douleurs abdominales, des crampes épisodiques
ou un volvulus de colon comme a été reporté par BEDART et AL [41].
Plus rarement, elle peut se révéler de façon impressionnante par des
complications :
Ø L’évagination de l'intestin au niveau de l'ombilic resté largement perméable;
cette évagination réalise un prolapsus en T ou en "corne de taureau", car
elle intéresse de façon symétrique le segment intestinal d'amont et le
segment d'aval. Ce prolapsus devient vite irréductible et risque de se
nécroser
ce
qui
nécessite
une
intervention
chirurgicale
d’urgence
[40](Figure 8).
Ø La fistule OM peut se compliquer d’ulcère peptique par hétérotopie de
muqueuse gastrique. Cet ulcère peut se compliquer lui-même par une
hémorragie, une perforation ou même une cancérisation.
Ø Quelques rare cas de régression spontanée de la fistule ont été décrits avec
transformation en un diverticule de Meckel [42].
65
Figure 8 : Schéma qui montre un prolapsus intestinal à travers une fistule omphalomésentérique.
66
C- Diagnostic différentiel :
La fistule de l’ouraque et l’adénome ombilical peuvent simuler une FOM. La
fistulographie confirme la fistule de l’ouraque en montrant une opacification de la
vessie à travers l’orifice ombilical.
D- Les examens complémentaires
Le diagnostic de la fistule omphalo-mésentérique repose sur la clinique et la
confirmation se fait par la fistulographie.
Cette technique consiste en l’injection de produit de contraste hydrosoluble à
travers l’orifice détecté au niveau de l’ombilic. En cas de FOM on note une
communication de l’orifice avec les anses intestinales qui se traduit par une
opacification de ces dernières.
L’échographie abdominale peut être contributive dans certains cas en
permettant de dépister un kyste vitellin sous jacent à l’ombilic.
E- Traitement :
A fin de prévenir les complications graves dues à la fistule omphalomésentérique, le traitement précoce de celle-ci s’impose. C’est un traitement
chirurgical. L’abord se fait par
voie trans-ombilicale au niveau de la jonction
cutanéo-muqueuse. Elle consiste à libérer le bourgeon ombilical, à suivre la fistule
jusqu’au niveau de l’intestin qui sera extériorisé. Une résection intestinale de part et
d’autre de l’implantation de la fistule est alors réalisée avec anastomose terminoterminale. Récemment, la résection laparoscopique peut être réalisée [43 ; 44]
67
F- Conclusion.
La fistule omphalo-mésentérique est une affection très rare, elle correspond à
une persistance complète du canal omphalo-mésentérique; le diagnostic repose sur
la clinique et la fistulographie, elle peut se compliquer par l'évagination de l'intestin
en T ou en corne de taureau d’où la nécessité de traiter toute fistule ombilicale. Le
traitement comporte une exérèse intestinale de part et d'autre de la fistule avec
anastomose terminoterminale.
68
IV- SINUS OMBILICAL
A- Clinique :
C'est la persistance de la portion juxta ombilicale du canal omphalomésentérique [45]. Il se présente sous la forme d'un bourgeon rougeâtre et réalise
une fistule borgne correspondant à la persistance d'une petite cavité ouverte à
l'ombilic. Cette cavité est responsable d'un petit suintement permanent ou
intermittent, résistant aux soins locaux (nitratage).
B- Para clinique :
La fistulographie montre un trajet borgne ne communicant pas avec le tube
digestif. La persistance de ce suintement conduit à l'intervention exploratrice qui
retrouve un trajet fistuleux borgne facile à réséquer.
C- Traitement.
Le traitement de sinus ombilical est chirurgical. L'exérèse est réalisée par une
incision centrée sur l'ombilic et doit comporter une ouverture péritonéale de façon à
s'assurer de l'absence d'anomalies sous jacente (bride fibreuse reliée à l'intestin ou
DM) ou à la traiter si elle existe [43].
69
V- BRIDE OMPHALO-MESENTERIQUE
La régression incomplète du canal vitellin peut aboutir à une bride fibreuse
reliant la face postérieure de l'ombilic au sommet d'une anse iléale. Cette bride peut
rester latente comme elle peut être responsable d'occlusion mécanique du grêle de
découverte opératoire chez un enfant sans antécédents chirurgicaux [46].
VI- POLYPE OMBILICAL:
Le polype se présente comme une masse framboisée, saignant au contact. On
élimine une communication digestive par une fistulographie. L'exérèse chirurgicale
permet de confirmer la présence de muqueuse intestinale [47].
VII- KYSTE JUXTA OMBILICAL:
Le kyste entéroide est la conséquence de la persistance de la partie
intermédiaire du canal omphalo-mésentérique. Il peut se traduire par une
tuméfaction profonde ferme de taille variable au niveau de la région ombilicale
comme elle peut être superficielle au niveau de la peau ombilicale avec une surface
humide et suintante ou végétante. La fistulographie n'a pas d'intérêt. L'échographie
peut être contributive en montrant une masse sous jacente à l’ombilic. L'exploration
chirurgicale met en évidence un kyste à contenu muqueux. Son pronostic est souvent
favorable sauf en cas de surinfection ou d’ abcèdation de la paroi abdominale.
70
CONCLUSION
71
Les pathologies du canal omphalomésentériques sont des pathologies rares
résultants d’un défaut d’oblitération du canal vitellin.
Ces pathologies sont souvent latentes mais peuvent se compliquer d’abdomen
aigu, d’hémorragie digestive d’occlusion ou de dégénérescence.
Les examens complémentaires trouvent leur utilité surtout en cas de
complications.
La laparoscopie est de plus en plus utilisée sur le plan diagnostique et
thérapeutique.
Le traitement est chirurgical avec tendance à la la coeliochirurgie et consiste en
une résection intestinale avec anastomose termino terminale.
72
RESUMES
73
RESUME
Il s’agit d’un travail rétrospectif, concernant 4 cas de pathologie de canal
omphalomésentérique, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHU Hassan II
de FES sur une période de 6 ans.
L’âge moyen de nos patients est de 6 ans et demi avec une très nette prédominance
masculine. Sex ratio égale à 3/1.
Les pathologies rencontrées étaient 3 diverticules de Meckel et une fistule
omphalomésetérique selon les tableaux suivant :
Tableau de bourgeon ombilical dans un cas
Tableau pseudo appendiculaire dans un autre cas
Deux cas d’invagination intestinale aigue.
Dans tous les cas, le diverticule de Meckel a été découvert en per opératoire.
Les examens complémentaires n’ayant jamais permis de porter le diagnostic de DM.
Par contre, la fistulographie a permis de porter le
diagnostic de fistule
omphalomésenterique en montrant une communication de la fistule avec les anses
iléales.
Le traitement dans tous les cas était chirurgical, il a consisté en une résection
intestinale emportant le DM ou la fistule suivie d’une anastomose termino terminale.
L’anatomopathologie n’a jamais retrouvé d’hétérotopie de muqueuse gastrique sur
la pièce opératoire.
Les suites opératoires étaient bonnes dans tous les cas. Aucune complication
ni décès n a été survenu.
74
Les pathologies du canal omphalomésentérique sont des anomalies en rapport avec
le défaut d’involution du canal vitellin.
Si le canal est resté perméable sur tout son trajet, on parlera de fistule
omphalomésentérique qui se manifeste par un écoulement ombilical en période
néonatale. Son diagnostic positif est porté sur la clinique et la fistulographie qui
montre la communication entre la fistule et les anses iléales. Le traitement doit être
précoce à fin de prévenir les complications telles que le prolapsus et les occlusions.
L’intervention consiste de suivre la fistule jusqu’à son origine, faire son exérèse avec
l’anse porteuse suivie d’anastomose terminoterminale.
Si l’involution ne touche que le segment intestinal, on parlera alors de
diverticule de Meckel qui peut être libre ou attaché à l’ombilic à l’aide d’une bride
fibreuse. C’est une pathologie rare de découverte fortuite lors d’une laparotomie
comme il peut se compliquer et être responsable de complications graves mettant
en jeu le pronostic vital. Les examens complémentaires trouvent leur utilité en cas
de complications notamment la scintigraphie au Technetium99m pertechnetate, la
laparoscopie est aussi utile sur le plan diagnostic comme sur le plan thérapeutique.
Le traitement de diverticule de Meckel est chirurgical et consiste en une
exérèse segmentaire avec anastomose terminoterminale. La coeliochirurgie troue de
plus en plus de place surtout chez le grand enfant en dehors de toutes
complications et en absence de muqueuse hétérotopique. Dans ce dernier cas la
méthode de S VALLA représente une solution satisfaisante.
75
Abstract
Our retrospective study is about 4 patients with omphalomesenteric duct
pathology collected at pediatric surgery service of UHC HASSAN II in Fez during 6
years (2003-2008).
The mean age of our patients in 6.5 years. We notice a male predominance.
With sex ratio 3/1.
We have 3 cases of Meckel’s diverticulum and one case of fistula remnant with
umbilicus discharges.
Meckel’s diverticulum was discovered accidently with diverticulitis in one case
and reveleted by intussusseption in 2 cases.
In all of cases Meckel’s diverticulum was discovered at surgery. The treatment
was based on surgery. Complementary exams had not help to diagnosis of DM. Only
in fistula, fistulography had prooved communication between umbilic and the bowel.
All of patients had resection with end to end anastomosis of the bowel.
The heterotopic gastric mucosa wasn’t found in any case. Evolution in post
operative was good in all cases Omphalomesenteric duct anomalies are a remnant of
the embryonic yolk sac. Partial or complete failure of involution of
omphalomesenteric duct results in various residual structures.
76
the
Patent omphalomesenteric ducts is patent from the terminal ileum to the
umbilicus and called fistula. Faecal or discharges from umbilic will observed in
neonatal period. Fistulography avoid diagnosis after an injection of radioopaque
material through the orifice. A terminal ileum protrusion in the large umbilical cord
and intestinal fistula were imaged.
Diagnosis and treatment of a patent omphalomesenteric duct are important as it
may cause severe complications such as prolapsus, occlusion. Treatment is resection
and end to end anastomosis of the bowel.
Meckel’s diverticulum is resulting from the incomplete regression of the
omphalomesenteric duct (vitelline duct). It may have a persistent connection to the
umbilicus via a fibrous cord. Most ofen it is free and isolated Meckel’s diverticulum
is often encountred incidentally during laparotomy and is infrequently a cause of
morbidity and mortality in the surgical patients. 99m Tc-pertechnetate scanning is
recognized as a useful means of detecting Meckel’s diverticula. Laparoscopy is
useful for diagnosis and therapy.
The best treatment is based on partial resection of ileum with end to end
anastomosis.
Laparoscopic surgery is advocated in older patients without complications and
without
heterotopic
mucosa.
In
this
case,
the
intestinal
exteriorisation of Meckel’s diverticulum (S.VALLA) is advocated.
77
resection
after
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫إﻧﮭﺎ دراﺳﺔ ﺗﺮاﺟﻌﯿﺔ ﺑﺼﺪد أرﺑﻊ ﺣﺎﻻت ﻣﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺘﺸﻮھﺎت اﻟﺤﺒﻞ اﻟﺴﺮي اﻟﻤﻌﻮي‪.‬‬
‫‪.‬ﺳﺠﻠﺖ ھﺪه اﻟﺤﺎﻻت ﻋﻠﻰ ﻣﺪى ﺳﺖ ﺳﻨﻮات ‪ 2008-2003‬ﺑﻘﺴﻢ ﺟﺮاﺣﺔ اﻻﻃﻔﺎل ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬
‫ﺑﻔﺎس‪.‬‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻋﻤﺮ اﻟﻤﺮﺿﻰ ھﻮ ﺳﺖ ﺳﻨﻮات وﻧﺼﻒ ﻏﺎﻟﺒﯿﺘﮭﻢ ﻣﻦ اﻟﺪﻛﻮر ‪.‬‬
‫اﻟﺤﺎﻻت اﻟﺘﻲ ﺳﺠﻠﻨﺎھﺎ ﺗﺘﻌﻠﻖ ﺑﺜﻼث ﻣﻦ رﺗﺞ ﻣﯿﻜﻞ اﻛﺘﺸﻒ اﺣﺪھﻤﺎ ﺻﺪﻓﺔ اﺛﻨﺎء ﺟﺮاﺣﺔ اﺟﺮﯾﺖ ﻟﻼﺗﮭﺎب اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﺪودﯾﺔ و‬
‫اﻟﺤﺎﻟﺘﯿﻦ اﻻﺧﺮﯾﯿﻦ اﻛﺘﺸﻔﺘﺎ ﻋﻠﻰ ﺷﻜﻞ اﻧﻐﻼق ﻣﻌﻮي اﻣﺎاﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ ﻓﺘﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﺤﺒﻞ اﻟﺴﺮي اﻟﻤﻌﻮي ﻣﻔﺘﻮح ﻋﻠﻰ ﻃﻮل ﻣﺴﺎره‪.‬‬
‫اﻛﺘﺸﻒ اﻟﺮﺗﺞ ﻓﻲ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﺤﺎﻻت اﺛﻨﺎء اﻟﺠﺮاﺣﺔ و ﺗﻜﻤﻦ ﺟﺮاﺣﺘﮫ ﻓﻲ ﻗﻄﻊ اﻟﺮﺗﺞ ﻣﻦ اﻟﺠﺎﻧﺒﯿﻦ ﻣﺘﺒﻮﻋﺎ ﺑﻤﻔﺎﻏﺮة ﻧﮭﺎﺋﯿﺔ وﻛﺎﻧﺖ‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﺣﺴﻨﺔ ﻓﻲ ﻛﻞ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻣﻜﻨﺘﻨﺎ اﻟﻜﺸﻮﻓﺎت ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺳﯿﻼن اﻟﺴﺮة ﻣﻦ ﺗﺒﯿﺎن وﺟﻮد اﺗﺼﺎل ﻣﺎ ﺑﯿﻦ اﻟﺤﺒﻞ اﻟﺴﺮي و اﻟﻤﻌﻲ اﻟﺮﻗﯿﻖ ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻣﻔﯿﺪة‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻻت اﻟﺮﺗﺞ‪.‬‬
‫وﺗﻈﮭﺮ ﻋﻼﻣﺎت ﻋﺪم اﻧﻐﻼق اﻟﺤﺒﻞ اﻟﺴﺮي اﻟﻤﻌﻮي ﻋﻠﻰ ﻃﻮل ﻣﺴﺎره ﻋﻠﻰ ﺷﻜﻞ ﺳﯿﻼن اﻟﺴﺮة ﻓﻲ اﻟﻤﺮاﺣﻞ اﻻوﻟﻰ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ‬
‫وﺗﻈﮭﺮ ﻋﻼﻣﺎت ﻋﺪم اﻻﻧﻐﻼق اﻟﺴﺮي اﻟﻤﻌﻮي ﻋﻠﻰ ﺷﻜﻞ ﺳﯿﻼن اﻟﺴﺮة ﻓﻲ اﻟﻤﺮاﺣﻞ اﻻوﻟﻰ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮوﻟﺘﺎﻛﯿﺪه ﺗﺴﺎﻋﺪﻧﺎ‬
‫اﻻﻋﺮاض اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ اﺿﺎﻓﺔ اﻟﻰ اﻟﻜﺸﻮﻓﺎت ﻋﻠﻰ ﺗﺒﯿﺎن وﺟﻮد اﺗﺼﺎل ﺑﯿﻦ اﻟﻔﺘﺤﺔ و اﻟﻤﻌﻲ اﻟﺮﻗﯿﻖ‪ .‬ﯾﺠﺐ ان ﯾﻜﻮن اﻟﻌﻼج ﻣﺒﻜﺮا ﻟﺘﻔﺎدي‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت ﻛﺎﻻﻧﻐﻼق اﻟﻤﻌﻮي‪.‬‬
‫وﺗﺘﻤﺜﻞ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻓﻲ ﺑﺘﺮ اﻟﻔﺘﺤﺔ اﻟﻤﺘﺼﻠﺔ ﺑﺎﻟﻤﻌﻲ اﻟﺮﻗﯿﻖ ﻣﻦ ﺟﺎﻧﺒﯿﮭﺎ ﻣﺘﺒﻮﻋﺎ ﺑﻤﻔﺎﻏﺮة ﻧﮭﺎﺋﯿﺔ‪.‬‬
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺮﺗﺞ ﻣﯿﻜﻞ ﻓﯿﻤﻜﻦ ان ﯾﻜﻮن ﺣﺮا او ﻣﺘﺼﻼ ﺑﺎﻟﺴﺮة وھﻮ ﻣﺮض ﻗﻠﯿﻞ ﯾﻤﻜﻦ اﻛﺘﺸﺎﻓﮫ ﺻﺪﻓﺔ اﺛﻨﺎء ﺟﺮاﺣﺔ ﻣﻔﺘﻮﺣﺔ ﻛﻤﺎ‬
‫ﯾﻤﻜﻦ ان ﯾﺘﺴﺒﺐ ﻓﻲ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت ﺧﻄﯿﺮة ﺗﮭﺪد ﺣﯿﺎة اﻻﻧﺴﺎن ﺧﺎﺻﺔ اﻻﻃﻔﺎل ﻣﻨﮭﻢ و ﺗﺴﺎﻋﺪاﻟﻜﺸﻮﻓﺎت ﻓﻲ ﺗﺒﯿﺎن ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﺮﺗﺞ ﺧﺎﺻﺔ‬
‫اﺷﻌﺔ ‪technetium Tc 99m pertechnetate‬‬
‫ﻛﻤﺎان اﻟﻜﺸﻒ ﺑﺎﻟﻤﻨﻈﺎر ﻗﺪ ﯾﺴﺎﻋﺪﻋﻠﻰ ﻛﺸﻔﮫ وﻋﻼﺟﮫ‪.‬‬
‫ﯾﻜﻤﻦ ﻋﻼج اﻟﺮﺗﺞ ﺑﺒﺘﺮ ﺟﺎﻧﺒﯿﮫ ﻣﺘﺒﻮﻋﺎ ﺑﻤﻔﺎﻏﺮة ﻧﮭﺎﺋﯿﺔ‪.‬‬
‫ﯾﻤﻜﻦ ﺑﺘﺮ رﺗﺞ ﻣﯿﻜﻞ ﺑﺎﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﻜﻼﺳﯿﻜﯿﺔ او ﺑﺎﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻟﺘﻨﻈﯿﺮﯾﺔ اﻻ اﻧﮫ ﻓﻲ ھﺪه اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺧﯿﺮة ﯾﺼﻌﺐ ﺑﺘﺮ ﻣﯿﻜﻞ‬
‫ﻣﻦ اﻃﺮاﻓﮫ داﺧﻞ اﻟﺒﻄﻦ ﻟﮭﺪاوﺟﺪت ﺗﻘﻨﯿﺔ ‪ S. VALLA‬اﻟﺘﻲ ﺗﻤﻜﻦ ﻣﻦ اﺧﺮاج اﻟﺮﺗﺞ ﻣﻊ ﻣﻌﯿﮫ و اﺟﺮاء ﻣﻔﺎﻏﺮة ﺑﺎﻟﺘﻨﻈﯿﺮ‬
‫‪78‬‬
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