Comment repérer le collet d`un diverticule caliciel en

◆ NOTE TECHNIQUE
Progrès en Urologie (2005), 15, 100-102
Comment repérer le collet d’un diverticule caliciel
en urétérorénoscopie souple
Olivier TRAXER, Philippe SÈBE, Damien CHAMBADE, Ségolène SYLVESTRE, François HAAB,
Bernard GATTEGNO, Philippe THIBAULT
Service d’Urologie, Hôpital Tenon, Paris, France
RESUME
Un diverticule caliciel correspond à une cavité communiquant avec la voie excrétrice du rein par un collet. Le
traitement chirurgical est nécessaire si le diverticule caliciel est syptomatique avec retentissement sur la qualité de vie du patient. Depuis peu, l’approche rétrograde par urétérorénoscopie-laser holmium :YAG est utilisée
pour traiter le calcul et marsupialiser le diverticule caliciel dans les cavités pyélo-calicielles. Le problème posé
par cette approche est le repérage du collet diverticulaire. Le but de cette note technique est de décrire un artifice pour faciliter la localisation du collet diverticulaire.
Mots clés : Calcul, lithiase urinaire, rein, endoscopie.
Un diverticule caliciel (DC) correspond à une cavité bordée par un
épithélium non-sécrétant et communiquant avec la voie excrétrice
du rein par un collet, le plus souvent court et étroit. Dans environ
50% des cas, un calcul est associé au DC. Un DC non-symptomatique ne nécessite pas de traitement spécifique. A l’inverse, lorsqu’il se complique de douleurs lombaires, d’hématurie ou d’infections urinaires, il est licite de proposer un traitement [5].
peuvent être proposées pour réaliser une résection cunéiforme
emportant le DC et le calcul [5].
Pour les autres situations cliniques et en particulier pour les DC du
pôle supérieur ou médio-rénaux, l’approche rétrograde par URSS
est la plus indiquée. Le problème posé par cette approche et le repérage du collet diverticulaire. Le but de cette note technique est de
décrire un artifice qui facilite le repérage et le traitement des calculs
intra-diverticulaires.
Historiquement, l’intervention de référence consistait à aborder le
DC par chirurgie à ciel ouvert et à réaliser une résection cunéïforme emportant le diverticule et le calcul [5].
NOTE TECHNIQUE
De nos jours, les techniques “mini-invasives” ont supplanté la chirurgie à ciel ouvert dans la majorité des cas. La lithotritie extracorporelle ne traite pas le DC mais permet de faire régresser les signes
cliniques dans 36 à 75% des cas et d’éliminer le calcul dans 4 à
25% des cas [2, 6-7]. L’approche percutanée est actuellement la
technique “mini-invasive” la plus efficace. Elle permet dans les
meilleurs cas de traiter le calcul et le diverticule. Elle peut être réalisée par abord direct ou indirect du DC. Il est rapporté dans la littérature un taux de sans fragments de 69 à 100% avec traitement du
DC dans 23 à 76% des cas [2-4].
L’artifice technique est intitulé “test au bleu”, les différentes étapes
de ce test sont illustrées sur la Figure 1.
Premier temps
Réalisation d’une UPR avec du produit de contraste mélangé à du
bleu de Méthylène permettant de visualiser les cavités pyélo-calicielles et de vérifier la perméabilité du collet diverticulaire. En effet
si tel est le cas, le DC sera visualisé sur les clichés de radioscopie
sous la forme d’une image d’addition appendue aux cavités pyélocalicielles (CPC) par un collet plus ou moins court et plus ou moins
étroit.
La voie rétrograde par urétérorénoscopie souple (URSS) a été
initialement décrite par MIKKELSEN et FUCHS. Ces auteurs ont rapporté un taux de sans fragments de 68% et une disparition des
signes cliniques dans 73% des cas bien que les DC n’aient pas été
traités [1].
Deuxième temps
L’urétérorénoscope souple est positionné dans les CPC qui sont
alors lavées par injection-réaspiration à la seringue de sérum
physiologique par le canal opérateur de l’urétérorénoscope (Figure
2). Une fois que les CPC se sont vidées du produit de contraste
coloré en bleu, il faut réaliser un cliché de radioscopie pour vérifier
Le choix de la technique est guidé par la localisation du DC, par la
taille du calcul, par le plateau technique et les habitudes de l’opérateur [5].
De façon générale, si le DC présente un collet court et large et si le
calcul ne dépasse pas 20 mm de diamètre, il est raisonnable de proposer une lithotritie extra-corporelle en première intention quelque
soit la position du DC. A l’inverse, si le collet est étroit et que le DC
est en position postéro-inférieure, la chirurgie percutanée peut être
proposée. En cas de localisation antérieure avec amincissement cortical en regard du DC, la chirurgie à ciel ouvert ou laparoscopique
Manuscrit reçu : septembre 2004, accepté : novembre 2004
Adresse pour correspondance : Dr. O. Traxer, Service d’Urologie, Hôpital Tenon, 4, rue
de la Chine, 75020 Paris.
e-mail :[email protected]
Ref : TRAXER O., SÈBE P., CHAMBADE D., SYLVESTRE S., HAAB F., GATTEGNO
B., THIBAULT P., Prog. Urol., 2005, 15, 100-102
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O.Traxer et coll., Progrès en Urologie (2005), 15, 100-102
A
D
B
E
C
Figure 2. “Lavage des cavités pyélo-calicielles”. Injection (en haut)
et ré-aspiration (en bas) de sérum physiologique par le canal; opérateur de l’urétérorénoscope pour “laver” les cavités pyélo-calicielles remplies de produit de contraste et de bleu de méthylène.
F
Figure 1. Différentes étapes du test au bleu.
A : Mise en place du fil guide dans les cavités pyélo-calicielles.
B : UPR avec opacification des cavités pyélo-calicielles et du diverticule par du produit de contraste mélangé à du bleu de méthylène et
montée de l’urétéroscope souple sur le fil guide.
C : Positionnement de l’urétéroscope souple dans les cavités pyélocalicielles, ablation du fil guide et lavage des cavités au sérum physiologique. Visualisation du bleu de méthylène par le collet diverticulaire
D : Mise en place d’un fil guide dans le diverticule, le collet étant
visualisé.
E : Incision du collet au laser Holmium : YAG avec marsupialisation
du diverticule et traitement du calcul
F : En fin d’intervention le diverticule est marsupialisé et le collet est
largement ouvert dans les cavités pyélo-calicielles.
que le DC est resté quant à lui rempli de produit de contraste. En
effet, le collet du DC étant classiquement étroit, le DC se vidangera moins rapidement que le reste des CPC (retard à l’évacuation du
produit de contraste). Il est alors possible sous contrôle endoscopique de repérer le collet diverticulaire par lequel s’échappe du produit de contraste teinté de bleu.
Troisième temps
Une fois le collet repéré, il faut introduire un fil guide au sein du
diverticule sous repérage radioscopique puis marsupialiser le DC en
incisant au laser Holmium :YAG le collet diverticulaire. Une fois
ouvert, il est facile de traiter le calcul en le fragmentant au laser
Holmium :YAG. L’URSS-Laser ne permet pas de traiter le DC qui
restera au mieux ouvert de façon béante dans les CPC.
La technique a bien entendu ses limites. Il est parfois impossible
d’atteindre le collet diverticulaire, malgré une déflexion maximale
de l’urétérorénoscope. Cette contrainte anatomique reste cependant
très rare. L’autre facteur limitant est la taille du collet diverticulaire. Lorsque celui-ci est long et étroit, il n’est parfois pas possible
d’inciser en direction du diverticule. Enfin, pour réaliser cette intervention, il est indispensable que le collet soit suffisament perméable pour se remplir de produit de contraste. Dans notre expérience,
le test au bleu a été utilisé à 5 reprises et a permis de localiser le collet diverticulaire dans 4 cas (80%).
Le DC n’étant généralement pas traité par voie rétrograde, il peut
être le siège d’une récidive lithiasique par sténose secondaire du
collet. Concernant le risque de récidive lithiasique, il est important
de comprendre qu’un DC peut abriter un calcul parce qu’il existe
des facteurs métaboliques sous-jacents qui favorisent la maladie
lithiasique. Le diverticule ne fait que localiser la maladie lithiasique
en raison de la stase urinaire qu’il engendre. Sachant cela, et ne
pouvant pas traiter le DC par voie rétrograde, il faut systématiquement rechercher ces facteurs de risque en réalisant à distance un
bilan métabolique selon les recommandations du comité lithiase de
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l’AFU et en obtenant une analyse spectrophotométrique infra-rouge
du calcul traité [8]. La prévention de la maladie lithiasique par des
mesures hygiéno-diététiques et le cas échéant médicamenteuses
sera le meilleur garant de la récidive lithiasique pour ces patients.
4. MONGA M., SMITH R., FERRAL H., THOMAS R. : Percutaneous ablation
of caliceal diverticulum: long-term followup. J. Urol. 2000 ; 163 : 28-32.
5. PEARLE M.S., TRAXER O. : Renal urolithiasis : surgical therapy for special circumstances. AUA Update Series 2001. Lesson 39 part I & II, Volume
XX : 305-320.
6. PSIHRAMIS K.E., DRETLER S.P. : Extracorporeal shock wave lithotripsy
of caliceal diverticula calculi. J. Urol., 1987 ; 138 : 707-711.
CONCLUSION
7. STREEM S.B., YOST A. : Treatment of caliceal diverticular calculi with
extracorporeal shock wave lithotripsy : patient selection and extended followup. J. Urol., 1992 ; 148 : 1043-1046.
L’artifice technique décrit dans cet article est de réalisation simple.
Il permet de repérer le collet d’un diverticule caliciel dans la majorité des cas et d’envisager ainsi un traitement du calcul et du diverticule par Urétéro-rénoscopie souple-Laser Holmium :YAG.
8. TRAXER O. : Le bilan des patients lithiasiques : Quand, comment et pourquoi ? Prog. Urol., FMC, 2000 ; 10 : 3-10.
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Remerciements
SUMMARY
Les auteurs remercient Laurent EMONET pour les illustrations.
REFERENCES
1. FUCHS G.J., FUCHS A.M. : Flexible endoscopy of the upper urinary tract.
A new minimally invasive method for diagnosis and treatment. Urologe A
1990 ; 29 : 313-320.
2. JONES J.A., LINGEMAN J.E., STEIDLE C.P. : The roles of extracorporeal
shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy in the management of pyelocaliceal diverticula. J. Urol., 1991 ; 146 : 724-727.
3. LAGHA K., MARTIN X., CUZIN B., GELET A., MARECHAL J.M., DESMETTRE O., DUBERNARD J.M. : Traitement de la lithiase intradiverticulaire par abord percutané (à propos de 19 diverticules caliciels). Prog. Urol.,
1993 ; 3 : 959-963.
How to identify the neck of a caliceal diverticulum in flexible ureterorenoscopy
A caliceal diverticulum corresponds to a cavity communicating with the
renal excretory tract via a neck. Surgical treatment is required when the
caliceal diverticulum is symptomatic with repercussions on the patient’s quality of life. A retrograde approach via holmium:YAG laser ureterorenoscopy has been recently used to treat the stone and externalize
the caliceal diverticulum into the pyelocaliceal cavities. The problem
raised by this approach is identification of the diverticular neck. The
objective of this technical note is to describe a technique to facilitate
identification of the diverticular neck.
Key-Words: Stone, urinary stones, kidney, endoscopy.
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