Demande de carte d`adhérent

Bulletin d’adhésion
2016
2016
Web : www.amicalepuch.com
Mail : contact@ amicalepuch.com
Adhésion au titre de l’année civile 2016 ( du 1 janvier au 31 décembre 2016)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Tél :
M@il :
Date de Naissance :
Moto(s):
 Adhésion Individuelle
22 Euros
 Adhésion Couple
30 Euros
Nom du conjoint :
Prénom du conjoint :
 Première adhésion
Fait le :

Renouvellement :
N° Carte : …..
à:
Signature (Obligatoire) :
En application de l’article 27 de la loi informatique et libertés du 06/01/78 , vous disposez d’un d’accès , de rectificatio n , de
modification et suppression des données qui vous concernent .Vous pouvez exercer ce droit auprès de l’Amicale Puch.
A retourner en joignant SVP un chèque de 22 Euros (adhésion individuelle) ou 30 Euros (adhésion
couple) libellé à l’ordre de l’Amicale Puch .
AMICALE PUCH - 4 rue de la Tuilerie - 37500 Chinon – France