Italie - FNAPH

Italie
DU 06 AU 13 JUIN 2017
NOM : _______________
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Prénom : _____________
NOM DE JEUNE FILLE:_____________________________
PRENOM:__________________________________
n° de téléphone de personne de confiance:____________________________________
adresse : _________________________________________________
code postal : __________
ville : ____________________
tél. personnel : ____________________ n° portable : _______________
E-Mail : _________________________________
n° de carte Amicale :
HOPITAL
EXTERIEUR
(Entourer la bonne mention)
chambre : (y compris la personne inscrite)
NOM
MODE DE REGLEMENT :
Prénom
VIREMENTS
CHEQUES :
date de naissance
MENSUELS
N° tel
3 FOIS
Entourer votre choix
JOINDRE PHOTOCOPIES DE CARTE D'IDENTITE OU PASSEPORT
lu et approuvé
date :
SIGNATURE
Rappel : lorsqu' une inscription se fait sur une année et la réalisation du projet l'année suivante, il est
nécessaire d'avoir la carte d'Amicale des deux années en question. Ceci concerne toute personne porteuse de la
carte d'Amicale Hospitalier.
Le personnel hospitalier de Flers est prioritaire.
Amicale du Personnel du Centre Hospitalier J.Monod - rue Eugène Garnier CS 60219 - 61104 FLERS Cedex
Tél. 02.33.62.60.03 (en interne poste 1003) – Email : [email protected]
Mardi Jeudi 11h/16H