UE4-Revel-VP-SPECT-CT dans le diagnostic de l`embolie pulmonaire

UE4-Revel
V/P SPECT/CT dans le diagnostic de l’embolie
pulmonaire
I. Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une maladie sévère à l’issue fatale si elle est non traitée (30%
de mortalité).
Une embolie pulmonaire est définie comme une oblitération totale ou partielle du réseau
artériel pulmonaire par un ou plusieurs caillots de sang. Ces caillots proviennent souvent des
veines des membres inférieurs qui présentent une phlébite (caillot de sang).
L’incidence est de 2/1000 dans pays développés ce qui est assez important. Les patients
hospitalisés sont à haut risque d'atteinte.
1. Diagnostic de l’EP
Informations utiles :
•
ECG : signes droits
•
Radiographie Thoracique : diagnostic différentiel
•
Gaz du Sang : hypoxie-hypocapnie : peu sensible et peu spécifique
Mais ces signes ne sont pas présents chez 26% à 46% des patients avec TVP (thrombose
veineuse profonde)
Ces examens sont donc peu sensibles et non spécifiques à l'embolie pulmonaire.
2. Probabilité clinique pré-test
On utilise des scores :
- Le Score de Wells est le plus utilisé
(simple) mais est assez subjectif. On met
des scores en fonction de ce qui va générer
l'Embolie Pulmonaire. On regarde si le
patient a déjà eu une embolie pulmonaire,
une phlébite, l’hémoptysie, le cancer et si
le cœur bat à plus de 100 par minutes.
Attention au patient sportif, si d’habitude
son cœur bat à 50, s’il bat à 80, c’est
anormal.
!
- Le score de PISA qui est un peu plus complexe, plus récent.
!
Ces diagnostics sont très difficiles à réaliser cliniquement.
3. D-Dimères
On peut ajouter à ces tests le dosage des D-DIMERES qui sont très sensibles (95%) et ont
une spécificité de 40% mais qui diminue avec l'âge et la comorbidité, ce qui fait que elle est
de moins en moins utile pour les patients hospitalisés. Par contre, c’est utile dans la
population de ville car il y a une bonne sensibilité car il y a peu de chance qu’il y ait une
embolie pulmonaire.
Ces D-Dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine et si on les détecte en trop
grande quantité cela peut signifier un problème de coagulation.
Donc concrètement : S’ils sont normaux pas d'embolie pulmonaire normalement et ce n'est
pas parce qu'ils sont élevés qui il y a forcément embolie.
4. Stratégie diagnostique
Si une personne a un score faible d’avoir une embolie pulmonaire, le dosage des D-Dimères
est réalisé. Si les D-Dimères sont négatifs, ce patient n’a pas d’embolie pulmonaire, sinon
d’autres tests sont réalisés.
S’ils sont positifs, on fait d’autres tests (imagerie de champ).
!
Si d’emblée, il existe un haut risque d’embolie pulmonaire, les examens qui permettent de
dépister l’embolie pulmonaire sont réalisés immédiatement, comme la scintigraphie
pulmonaire et l’angioscanner pulmonaire.
!
Si quelqu’un est en hypotension sévère ou en choc, on peut faire une échographie du cœur
pour voir ce qu’il se passe au niveau du cœur (surtout au niveau du cœur droit).
La scintigraphie a longtemps été le seul examen qui permettait de voir l’embolie pulmonaire.
L'angioscanner :
Avec l'évolution actuelle, on remarque que l'angioscanner est plus performant et plus
spécifique que la scintigraphie de V/P planaire dans le diagnostic d'une EP.
Elle est aussi devenue l'imagerie de 1ère intention du fait de la disponibilité, il y a plus de
centre de radiologie que de centre de médecine nucléaire.
Elle permet aussi un diagnostic rapide, avec une bonne concordance inter-observateurs et un
diagnostic alternatif en corrélation avec d'autres maladies (épanchement péricardique,
infection pulmonaire).
L’angioscanner a de meilleures performances et surtout une meilleure spécificité que la
scintigraphie planaire, l'angioscanner est l'imagerie de première intention maintenant car le
diagnostic est rapide et alternatif.
II. Indications
1. Embolie pulmonaire
- Histoire naturelle
- Contexte favorable (immobilisation, chirurgie, cancer, maladie de l’hémostase, tout ce qui
est marqué dans le score de Wells)
- Apparition d’une thrombose veineuse profonde (phlébite)
- Migration d’embole(s) fibrino-cruoriques puis enclavement dans le réseau artériel
pulmonaire
- Autre mécanisme possible : emboles graisseux, gazeux, infectieux (rare)
- Conséquences possibles :
• Mort subite
• Insuffisance cardiaque droite
- Diagnostic difficile :
• Clinique pauvre et non spécifique : douleur thoracique, dyspnée, angoisse, il ne faut
surtout pas hésiter à faire immédiatement une scintigraphie ou un scanner.
• Moyens diagnostiques paracliniques parfaitement performants
- Plusieurs indications dans l’embolie pulmonaire :
• Diagnostic positif
• Oui / non (à l'étage sous segmentaire également)
• Evaluation de l’amputation perfusionnelle
• Suivi
• Etude de l’adaptation ventilatoire une fois qu’il y a une embolie pulmonaire, il y a un
déficit de la perfusion mais la ventilation reste normale. Quand les déflecteurs
fusionnels persistent, la ventilation diminue dans les territoires.
• Recherche de récidive, de séquelles, de reperfusion.
• Etude de la perfusion pulmonaire en fin de traitement.
C’est un examen en concurrence avec l’angioscanner thoracique.
Comparaison entre Scintigraphie et scanner :
Scintigraphie pulmonaire
Avantages :
- Permet l’étude à l’étage sous segmentaire (cette étude n’est pas aussi performante à
l’angioscanner)
- Moins irradiante
- Permet d’étude du suivi (contrairement à l'angioscanner où on ne verra plus trop le
thrombus, on ne saura pas vraiment si le poumon continue à bien perfuser ou pas après
l'embolie pulmonaire et il y a risque d’hypertension artérielle pour tout le poumon s’il n’est
pas reperfusé, alors que la scintigraphie est une imagerie fonctionnelle)
- Possible chez l’insuffisant rénal, l’allergique à l’iode, l’insuffisant cardiaque
décompensé car la scintigraphie pulmonaire n’utilise pas de produit de contraste par rapport à
l’angioscanner
Inconvénients :
Plus chère
Moins disponible (l’angioscanner est plus disponible, car 1 centre de médecine nucléaire
pour la Réunion)
Utilise un produit dérivé du sang (albumine = grosse molécule)
Ne permet pas de réorientation diagnostique (sauf SPECT/CT)
Nécessite des hyperpnées (pour la ventilation ce qui est très difficile pour les patients en
gériatrie par exemple). Désormais on peut s’en passer avec les nouvelles techniques
couplées au scanner.
2. Evaluation de la fonction séparée pulmonaire
Quantification relative de l’activité enregistrée au niveau de chaque poumon.
Permet d’estimer les conséquences fonctionnelles d’une pneumonectomie.
3. Recherche d'un shunt droit-gauche
Dans certaines pathologies cardiaques, il existe un lien direct entre le cœur droit et le cœur
gauche, sans passer par les poumons et on peut le prouver en faisant une scintigraphie de
perfusion.
En prouvant le passage de macro-agrégats d’albumines marquées au 99mTc de la circulation
veineuse systémique à la circulation artérielle systémique sans passer par les capillaires
pulmonaires (fixation cérébrale et rénale anormale), on montre la présence d’un shunt droite
gauche car sinon les macro-agrégats se seraient arrêtés au niveau des capillaires pulmonaires.
III.Radiopharmaceutique
1. Scintigraphie de ventilation
Radionucléides utilisés :
• 99mTc (période : 6 heures ; γ énergie : 140 keV)
•
81mKr (période : 13 secondes ; γ énergie : 190 keV), pas livré sur l’île car la période
est trop courte.
Ce radionucléide est très peu irradiant mais l’imagerie n’est pas souvent de bonne qualité du
fait de la ½ vie.
Vecteurs :
• Technegas® : procédé permettant une dispersion ultrafine de microparticules de
carbone marquées au 99mTc. On fait chauffer du carbone, puis on met une goutte de
Technétium dessus, l’inhalation se fait alors en hyperpnée (inspirations profondes sans
poses respiratoires par un embout buccal relié à l’appareil ; filtre à usage unique). Ces
particules seront alors le reflet de la respiration du patient. On peut obtenir un taux de
comptage de 1,5 à 2 kcp/s.
• Le 81mKr est produit directement par un générateur Rubidium 81 / Krypton 81m
81mKr : inhalation continue (du fait de la ½ vie courte) sous l’appareil de détection (400
MBq).
2. Scintigraphie de perfusion
On utilise toujours le même radionucléide qui est le 99mTc, mais avec un vecteur différent :
• Macroagrégats d’albumine humaine, de grosses molécules qui vont rester bloquer
dans le sang.
Nom commerciaux :
• Pulmocis®
• Lyomaa®
Administration :
• Injection intraveineuse
• Nécessité d’obtenir une activité au moins 4 fois supérieure à celle de la ventilation si
utilisation de Technegas®, sinon administrer 40 à 300 MBq
• Nombre de particules : entre 200 000 et 700 000 (moins chez l’enfant, si shunt droitegauche, si HTAP)
Question : Comment faire la différence entre la phase d’inhalation et de perfusion, sachant
que les deux sont consécutives ?
Réponse : Il faut injecter beaucoup plus que ce qui a été inhalé pour masquer la ventilation car
cette étape est réalisée après la ventilation. Les particules vont diffuser dans la veine, puis
revenir au cœur droit et être expulsées du cœur droit dans la circulation artérielle pulmonaire.
Les macroagrégats sont bloqués au niveau des capillaires pulmonaires, cela permet de voir le
reflet de la perfusion pulmonaire.
IV. Protocole
1. Information à connaître avant l'examen
- Indication
- Résultats d’examens
- Clinique et capacité à réaliser des hyperpnées sinon il sera impossible de réaliser une
scintigraphie de ventilation
- Shunt droite-gauche, hypertension artérielle pulmonaire
- Paraclinique (D-dimères ; écho-doppler des membres inférieurs ; scintigraphies antérieures ;
radiographie de thorax de moins de 24 heures pour comparaison avec la scintigraphie)
- Connaître les résultats antérieurs d’une embolie pulmonaire.
2. Information au patient
Déroulement de l'examen (certains patients ne veulent pas trop réaliser les examens mais il
faut leur expliquer et que c’est pour leur bien).
Règle des médicaments dérivés du sang (albumine, il y a aucun risque puisqu’elle est hyper
traitée au point de ne garder que la protéine).
3. Séquences d’imagerie en fonction de la méthode de
ventilation utilisée
Ventilation d’abord dans la salle où est situé l’appareil puis perfusion.
Après acquisition des images de ventilation sous la caméra +/- scanner (En fonction des
résultats de la ventilation et de la perfusion).
Si incapacité de ventiler : Perfusion seule couplée au scanner.
!
Ici on a l'appareil comportant :
•
Une gamma-caméra double tête avec un collimateur haute résolution
•
Un scanner multi détecteurs.
Quel est l’apport du scanner ?
Le scanner nous donne des informations diagnostiques précises que la radiographie
conventionnelle ne peut pas nous apporter. Avant, on faisait des acquisitions planaires,
maintenant on peut faire des acquisitions à très faibles doses pour détecter des anomalies de
densité pleuroparenchymateuses (épanchement, emphysème, taille du médiastin,
cardiomégalie) due à une hypoperfusion ou une hypoventilation.
V. Images normales et sémiologie élémentaire
1. Sémiologie
S’il y a un défect perfusionnel alors que la ventilation ou le scanner est normal, alors il y a
une embolie pulmonaire à l’endroit du défect. Le caillot est alors dans l’artère pulmonaire, le
parenchyme n’a pas de soucis, c’est uniquement vasculaire. Par contre, si le défect
perfusionnel est lié à une ventilation ou un scanner anormal (concordance stricte), alors c’est
peut-être en faveur d’une embolie pulmonaire, mais on pense plus à un soucis au niveau du
poumon en lui-même et c’est ce problème au niveau du poumon qui fait que ce n’est pas bien
vascularisé.
Images :
!
Tomoscintigraphie de perfusion chez un patient normal
Scanner avec une séquence MIP pour voir les anomalies de densités des parenchymes =
l’emphysème : il n’y en a pas.
Puis fusion de la perfusion (tomoscintigraphie) au scanner.
Représentation classique :
1
2
3
4
Cette méthode consistait à faire des images
planaires à l’aide d’incidence de
ventilation et de perfusion.
Ici, il y a un problème de perfusion (partie
postérieure du lobe droit) alors que la
ventilation est normale, ce qui est un signe
d’embolie pulmonaire.
b : acquisition 3D
On la faisait ressembler à une certaine
époque à l’acquisition planaire c’est
pour ça que c’est similaire, pour que les
médecins nucléaires de l’époque,
habitués au planaire, puisse
l’interpréter.
On peut voir de manière plus fine les
défects perfusionnels.
Ici, il y a un défect perfusionnel alors que
la ventilation est normale.
1 : face antérieure
2 : face postérieure
3 et 4 : vues obliques
!
a : acquisition planaire
V/P quotient correspond à la soustraction de la ventilation et de la perfusion qui montre
une image où il y a des troubles de perfusion. L’efficacité est augmentée par rapport à
l’imagerie planaire. Il y a des défects perfusionnels non vus à la scintigraphie planaire. On a
augmenté de manière considérable la performance de l’examen.
Question : Il n’y a que la perfusion qui permet de détecter s’il y a embolie ou pas ?
Réponse : Oui, c’est effectivement vrai, puisque la perfusion, c’est l’examen principal. Grâce
à lui on va distinguer l’embolie pulmonaire. La ventilation ne sert qu’à écarter l’hypothèse
d’autres pathologies pouvant causer un problème de perfusion. La ventilation est utile pour
savoir si le poumon n’est pas la cause des problèmes lui-même.
2. Embolie pulmonaire aigüe
Chute brutale de la pression pulmonaire. En quelques jours, on va passer d’une bonne
perfusion à une perfusion de 40-50% qui sera plus ou moins bien supportée selon la
comorbidité du patient. Un patient qui est âgé, avec beaucoup d’emphysèmes, il ne lui reste
déjà plus beaucoup de poumon fonctionnel (et donc déjà moins bien perfusé). Or l’embolie
pulmonaire va aller se localiser là où la perfusion est la meilleure et donc abimer un tissu qui
ne l’était pas. Et en plus comme ils ont aussi des problèmes cardiaques, la moindre défaillance
peut être fatale. Alors qu’un patient qui est jeune et sportif a une tolérance plutôt bonne à
l’embolie pulmonaire, les caillots vont alors s’accumuler, jusqu’à ce que la tolérance soit
insuffisante (lors d’un effort plus important que les autres ! compétition où les besoins en
oxygène seront bien plus grands, le poumon ne pourra plus suivre).
La scintigraphie perfusionnelle
montre ici une anomalie (droite)
L'angioscanner montre aussi la présence d'un
trouble de perfusion (qu’on voit avec les « yeux
de la foi » en rouge).
/!\ L’angioscanner fonctionne bien pour les
problèmes détectables dans le tronc proximal,
dès qu’on va dans le tronc distal, on peut passer
à côté des diagnostics d’embolie, car on est
confrontés aux mouvements du patient, au PdC
qui passe moins bien dans les petits vaisseaux. On peut alors même voir des embolies
pulmonaires qui n’existent pas. Donc la spécificité est meilleure pour la scintigraphie.
Ici on a la fusion d'image entre angioscanner et scintigraphie.
L'image nous montre les territoires perfusés par les
2 artères pulmonaires.
3.Infarctus pulmonaire
Quand il y a
une
embolie
pulmonaire et qu’un territoire n’est plus perfusé, cela peut causer un infarctus pulmonaire, à
l’instar de l’infarctus du myocarde. Les infarctus pulmonaires apparaissent toujours à base
pleurale comme un triangle un peu tronqué, et c'est dans un territoire qui est largement
autoperfusé, c'est à dire l'endroit où la perfusion est grande et c'est parce que la perfusion est
grande que le parenchyme pulmonaire est en infarctus à ce niveau-là. Souvent les radiologues
qui redirigent les patients après un examen décrivent un infarctus pulmonaire, là où il n’y a
qu’une large embolie pulmonaire, donc on a souvent des erreurs de diagnostics.
4. BPCO sévère
Ici on voit que la perfusion est très altérée.
Mais aussi des emphysèmes un peu partout
(cf. scanner). Les deux sont donc
anormaux.
!
Le scanner est hypodense et montre un
emphysème dû à la BPCO.
!
Fusion d'images : montrant bien qu'il n'y concordance
entre anomalie de perfusion et ventilation d'où BPCO avec
emphysème mais pas d'embolie pulmonaire.
5.Embolie pulmonaire chronique et
hypertension artérielle pulmonaire
Embolie pulmonaire ancienne qui n’arrive pas à se soigner, le poumon lui aussi se dégrade car
il n’est plus perfusé. Il y a une bronchoconstriction, le poumon ne sert alors plus à rien. On
voit que les artères sont devenues très grêles dans ces territoires-là. C’est aussi un des effets
de l’hypertension pulmonaire.
VI.Dosimétrie
1. Scintigraphie
Varie selon les centres, elle est faiblement irradiante :
- Dose normale : 1,2 à 2 mSv dose délivrée au patient
- Dose reçue au sein : 0,8 mGy
- Durant le premier semestre : dose reçue au fœtus 0,1- 0,2 mGy (protocole perfusion seule 50
MBq)
2.Angioscan
Varie selon les centres (facteur 7)
- Doses normales : 4-16 slices : 6 mSv (1-2 mSv à la Réunion) et 64 slices: 20 mSv
- Dose reçue au sein : 35-42 mGy c’est un peu embêtant le sein étant un organe radiosensible
selon l’ICR, on pense qu’il faut épargner le fœtus alors qu’en réalité, il y a plus de risques sur
les seins en lactation (il y a que le sein qui compte).
- Durant le premier semestre : la dose reçue au fœtus est de 0,25-0,68 mGy, elle est
significativement plus élevée au dernier trimestre
- Angioscan fréquemment sous optimal (27,5% contre 7,5% habituellement), probablement en
raison du volume plasmatique et de la FEVG augmentée
/!\ Avantage de la Scintigraphie chez la femme enceinte : irradiation fœtale et mammaire plus
faible.
VII.Conclusion
La scintigraphie pulmonaire son indication est dominée par la recherche en embolie
pulmonaire.
La scintigraphie pulmonaire est utilisée régulièrement dans le bilan pré-opératoire, en
chirurgie et plus rarement dans les shunts. C'est un examen qui se fait en occurrence avec le
scanner. Il présente cependant des avantages et des inconvénients.
Les avantages sont : - c'est un outil performant, peu ou modérément irradiant
- applicable à tous les patients (patient jeune, âgé)
- nécessite peu ou pas de procédure complémentaire (diagnostic alternatif
avec le scanner)
- qui peut être couplé au scanner
- qui ne nécessite pas injection de PdC
- permet d’évaluer l’étendue des défects et établir une surveillance (pas
possible avec le scanner)
Le fait que ça soit faiblement irradiant, c'est important pour les jeunes, car les tissus chez les
jeunes sont très radiosensibles. On essaie de diminuer les examens irradiants chez les jeunes.
L’inconvénient, c’est qu’il est réservé à quelques centres ou aux centres proches d'un service
de médecine nucléaire. Sachant qu’il y a moins de services de médecine nucléaire en France
que de services de radiologie.