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Congrès national des Observatoires régionaux de la santé 2008 - Les inégalités de santé
Marseille, 16-17 octobre 2008
J2 - Rôle de la situation socio–économique dans la relation entre le statut
d’immigrant et les symptômes dépressifs chez les femmes pendant la
grossesse à Montréal
M. Miszkurka a,b, L. Goulet a,b
a
Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal, Canada ;
recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal, Canada
b
Groupe de
RÉSUMÉ
Introduction. Pour 12% des femmes la grossesse est une période à haut risque de dépression.
Chez les femmes immigrantes ce risque de dépression anténatale est encore plus élevé avec des
taux de 50% déjà rapportés. Les effets multiples de la dépression anténatale créent des inégalités
sociales de santé autant chez la mère que chez l’enfant à venir. Les objectifs : i) mesurer la
prévalence des symptômes dépressifs indiquant un haut risque de dépression anténatale chez les
femmes nées au Canada et chez les femmes immigrantes en fonction du nombre d’années
d’immigration; ii) comparer la situation socio-économique des femmes enceintes immigrantes à
celle des femmes enceintes nées au Canada; iii) évaluer l’association entre le statut d’immigrant et
la symptomatologie dépressive et le rôle des variables socio-économiques dans cette relation.
Matériels et méthodes. 5334 femmes ont été recrutées par des assistants de recherche lors de
leurs visites routinières prénatales à 16-20 semaines de grossesse. L’analyse porte sur 5169
femmes qui ont répondu aux questions de l’échelle de dépression CES-D. Les données
sociodémographiques, socio-économiques et la mesure des symptômes dépressifs ont été
obtenues lors des entrevues avec les infirmières. Les données ont été analysées par régression
logistique.
Résultats. La prévalence des symptômes dépressifs élevés chez les femmes enceintes
immigrantes était de 31% (au Canada depuis moins de 5 ans), de 32% (au Canada depuis 5- 10
ans), de 30% (au Canada depuis plus de 10 ans) alors que pour les femmes nées au Canada
celle-ci était de 22%. L’effet du statut d’immigrant devient plus marqué chez les immigrantes
nouvellement arrivées lorsqu’on inclut le niveau d’instruction de la femme et de son partenaire
dans le modèle. Ce changement indique que la scolarisation atténue l’association entre le statut
d’immigrant et les symptômes dépressifs. Le revenu familial réduit l’ OR de la symptomatologie
dépressive attribué au statut d’immigrant pour les femmes qui vivent au Canada depuis moins de 5
ans (OR passe de 1,8 à 1,3).
Discussion et conclusion. Les femmes immigrantes sont plus susceptibles de développer une
dépression majeure pendant la grossesse que les femmes nées au Canada. La situation
économique des femmes immigrantes s’améliore en fonction du nombre d’années vécues au
Canada. Des inégalités de santé persistent avec le temps quoique dans notre étude, la santé
mentale des femmes enceintes immigrantes ne semble pas se détériorer au fil des années. Il
existe, en fonction du nombre d’années vécues au Canada, un mécanisme différent par lequel les
variables socio-économiques agissent sur les symptômes dépressifs des femmes immigrantes.
Mots-clés: statut d’immigrant, symptômes dépressifs, grossesse, situation socio-économique
Keywords: immigrant status, depressive symptoms, pregnancy, socioeconomic situation
1. INTRODUCTION/OBJECTIFS
Les études canadiennes de surveillance montrent que la santé générale et mentale des immigrants
se détériore graduellement avec les années de résidence au Canada (Ali et al. 2004; Patten S.
2000; Chen et al. 1994). Néanmoins le taux de dépression majeure dans la population née au
Canada reste significativement plus élevé que dans la population des immigrants. D’autre part, en
2001 les données du recensement montrent que la population canadienne a un profil ethnoculturel
de plus en plus diversifié où 18,4% des habitants sont nés à l’extérieur du pays et cette population
contribue grandement à la croissance démographique actuelle du Canada. Pour les années 20062007, on compte 352 848 naissances au Canada et 82 153 naissances au Québec (Statistiques
Canada). Pendant la grossesse, 12% des femmes, en moyenne, présentent un risque élevé de
dépression (Kitamura, et al. 1996; Matthey et al. 2000), ce chiffre pouvant atteindre jusqu’à 50%
chez les femmes immigrantes (Zayas et al. 2003).
Les effets multiples de la dépression anténatale (DA) engendrent des inégalités sociales de santé
autant chez la mère que chez l’enfant à venir. Parmi les effets psychologiques de la DA sur la
mère, on note la détérioration du fonctionnement social et l’anxiété accrue concernant les habilités
parentales (Andersson et al., 2004; Murray et al. 2003). De plus, les femmes avec DA se rendent
moins régulièrement à leurs visites prénatales alors qu’elles consultent plus souvent pour des
malaises somatiques (Bonari et al. 2004). Parmi les effets potentiels les plus sérieux de la DA sur
la santé de l’enfant, on retrouve l’accouchement avant terme ainsi que le poids insuffisant à la
naissance (Hollins 2007). Également, les enfants des femmes souffrant de DA sont plus
désavantagés sur le plan développemental autant physique que psychologique, et reçoivent moins
d’affection maternelle (Bonari et al. 2004; Murray et al. 2003). Ces enfants ont aussi des plus
grands risques d’anxiété, des troubles d’attention et des plus grands problèmes d’apprentissage de
la langue (Hollins 2007).
Le statut d’immigrant a été identifié comme un facteur de risque de la dépression pendant la
grossesse et la période post-partum (Onozawa 2003; Small 2003; Rubertsson, 2005). En effet,
l’immigration inclut une multitude de situations et de conditions de vie défavorables, notamment les
problèmes financiers, l’isolement social et la séparation familiale, la discrimination et
l’incompréhension du système de soins (Hyman et Dussault, 1991) qui peuvent influencer la santé
mentale des migrants. L’étude montréalaise de Zelkowitz et al. (2004) auprès d’un échantillon de
121 femmes immigrantes enceintes recrutées dans des unités obstétriques de deux hôpitaux
montre que, suite au dépistage à l’aide de l’échelle d’Edinburgh, 42% d’entre elles ont obtenu un
score indiquant un haut risque de dépression. D’autres facteurs de risque de la DA connus sont
l’absence du conjoint, les difficultés matrimoniales, le manque de support social, la pauvreté, la
violence familiale, l’abus de substances, une histoire d’avortement antérieure, la grossesse non
planifiée et l’anxiété concernant l’enfant à venir (Rich-Edwards et al. 2006; Bacchus et al. 2004;
Bonari et al. 2004; Kitamura et al. 1996; Séguin et al. 1995). Chez les femmes immigrantes, le
manque de soutien social, la discrimination, une faible connaissance de la langue du pays
d’accueil, les difficultés matrimoniales ainsi que la courte durée de résidence au Canada étaient
parmi les facteurs les plus importants associés à la DA (Zelkowitz et al, 2004).
Dans la présente étude, nous nous intéressons au rôle de la situation socio-économique dans la
relation entre le statut d’immigrant, déterminé par le lieu de naissance (au Canada ou à l’extérieur
du Canada) ainsi que par le nombre d’années vécues au Canada depuis l’immigration, et les
symptômes dépressifs chez les femmes enceintes. Les objectifs spécifiques sont : i) mesurer la
prévalence des symptômes dépressifs indiquant un haut risque de dépression anténatale chez les
femmes nées au Canada et chez les femmes immigrantes en fonction du nombre d’années
d’immigration; ii) comparer la situation socio-économique des femmes enceintes immigrantes à
celle des femmes enceintes nées au Canada; iii) évaluer l’association entre le statut d’immigrant et
la symptomatologie dépressive, et le rôle des variables socio-économiques dans cette relation.
2. MATÉRIELS/ MÉTHODES
Pour répondre à nos objectifs de recherche, nous avons utilisé les données de l’Étude
montréalaise sur la prématurité, une étude de cohorte prospective portant sur les disparités socioéconomiques et la prématurité (Kramer et al. 2001). Quatre hôpitaux ont participé à l’étude: deux
hôpitaux affiliés à l’Université McGill (Hôpital Royal Victoria et Hôpital Général Juif) et deux affiliés
à l’Université de Montréal (CHUM, Pavillon St-Luc et Hôpital Maisonneuve-Rosemont). Des
assistantes de recherche ont recruté 5334 femmes dont l’âge gestationnel variait entre,16 et 20
semaines de grossesse, lors de l’examen échographique de routine, de prélèvements sanguins ou
de consultations prénatales. L’échantillon est constitué de femmes nées au Canada ainsi qu’à
l’extérieur du Canada qui parlent français ou anglais et qui sont âgées de 18 ans et plus.
L’échantillon est considéré représentatif sur le plan culturel et socio-économique montréalais. Ont
été exclues, les grossesses multiples, les anomalies congénitales et les femmes qui présentaient
2
des maladies graves ou des conditions médicales les mettant à risque d’accouchement pré-terme
(ex. incompétence du col). Les données sociodémographiques, socio-économiques ainsi que la
mesure des symptômes dépressifs ont été obtenues entre 24 et 26 semaines, au moyen
d’entrevues avec des infirmières de recherche. Le haut risque de dépression a été évalué avec
l’échelle CES-D (Center for Epidemiologic Studies, Depression-scale), Cet instrument à 20 items
possède une excellente validité interne (α de Cronbach de 0.9) et est largement utilisé dans les
populations non cliniques. Le score varie entre 0 et 60 et le seuil utilisé pour identifier la présence
d’une symptomatologie dépressive élevée est de ≥16. Ce point de coupure est considéré comme
un indicateur cliniquement significatif de la dépression dans des échantillons populationnels ainsi
que chez les femmes enceintes (Marcus et al. 2003).
La variable indépendante principale à savoir le statut d’immigrant a été catégorisée en 4 groupes,
soit les femmes non immigrantes, les femmes immigrantes qui résident au Canada depuis moins
de 5 ans, entre 5 et 10 ans et depuis plus de 10 ans. Les co-variables socio-économiques d’intérêt
incluent : 1. pour la femme : le niveau d’instruction (étude secondaire ou moins/ études
secondaires/ études collégiales et plus/ degré universitaire) et l’occupation (emploi/ sans emploi);
2. pour le partenaire : le niveau d’instruction (école primaire/école secondaire/études collégiales/
études universitaires) et l’occupation (emploi/ chômage/ assistance sociale/ étudiant/ autre); 3. le
revenu annuel du ménage en dollars canadiens (<15000/ 15000-<30000/ 30000-<50000/ 50000<80000/ >80000) et 4. le manque d’argent pendant la grossesse auto rapporté par la femme
(variable dichotomique (oui/non) : avoir manqué d’argent depuis le début de la grossesse pour au
moins un des besoins essentiels, notamment le loyer, l’énergie, la nourriture ou les médicaments).
Deux autres co-variables ont été mesurées : l’âge de la femme et son statut civil.
L’analyse porte sur 5169 femmes (96,9% de la cohorte) c’est-à-dire sur les femmes qui ont
répondu aux questions de l’échelle CES-D. Parmi celles-ci, 72% sont nées au Canada, 10% vivent
au Canada depuis moins de 5 ans, 7% entre 5 et 10 ans et 11% depuis plus de 10 ans.
Le test du chi-deux a été utilisé pour les comparaisons de proportions. Des modèles de régression
logistique ont été construits pour évaluer l’association entre le statut d’immigrant et la
symptomatologie dépressive en tenant compte des co-variables socio-économique. Les résultats
de la modélisation sont exprimés en termes de rapports de cotes (RC ou odds ratios) et
d’intervalles de confiance à 95%. Les variables explicatives ont été incorporées dans les modèles
une à la fois. L’amélioration du modèle a été mesurée par la différence entre le plus petit modèle et
le modèle élargi (–2log de vraisemblance et degrés de liberté).
3. RÉSULTATS
La prévalence d’une symptomatologie dépressive élevée chez les femmes enceintes immigrantes
est de 31% pour celles qui vivent au Canada depuis moins de 5 ans, de 32% chez celles qui
vivent au Canada depuis 5 à 10 ans, de 30% chez celles qui vivent au Canada depuis plus de 10
ans alors que pour les femmes nées au Canada, elle est de 22%. Cette différence est
statistiquement significative (p<0,001).
Des différences significatives sont observées quant aux caractéristiques socio-économiques des
femmes en fonction de leur statut d’immigrant. Les femmes qui résident au Canada depuis moins
de 5 ans sont les plus éduquées : 56% disent avoir un degré universitaire comparativement à 40%
chez les femmes résidant au Canada entre 5 et 10 ans, 33% chez celles résidant au Canada
depuis plus de 10 ans et 36% chez les femmes nées au Canada (p<0,001). La moitié des femmes
nouvellement arrivées au pays ne travaillent pas alors que respectivement 68, 81 et 82% des
femmes des autres groupes sont employées (p<0,001). 69% des partenaires des femmes résidant
au Canada depuis moins de 5 ans ont terminé des études universitaires, suivi de 56% des
partenaires des femmes du groupe 5-10 ans, 42% pour les partenaires des femmes du groupe >10
ans et 37% pour les partenaires des femmes canadiennes (p<0,001). En même temps, les
partenaires des femmes résidant depuis moins de 5 ans sont plus souvent sans emploi (69% ont
un emploi comparativement), faisant recours à l’assistance sociale (8%) ou aux études (12%)
comparativement aux partenaires des autres femmes (p<0,001). Finalement, les femmes résidant
depuis moins de 5 ans sont les plus pauvres où 28% disent avoir un revenu familial de < de 15 000
comparativement au 10% chez les femmes nées au Canada. Le revenu annuel du ménage
augmente avec le nombre d’années vécues au Canada, cependant celui-ci reste toujours moindre
comparativement au groupe des femmes nées au Canada (p<0,001). La mesure subjective révèle
que les femmes immigrantes qui résident au Canada depuis plus de 5 ans ont plus souvent
rapporté avoir manqué d’argent depuis le début de la grossesse, pour au moins un des besoins
essentiels, notamment le loyer, l’énergie, la nourriture ou les médicaments (p= 0,001).
Les femmes immigrantes, indépendamment du nombre d’années vécues au Canada, sont plus
susceptibles de présenter un plus grand risque de dépression anténatale que les femmes nées au
Canada (RC variant entre 1,6 et 1,8). L’effet du statut d’immigrant devient plus marqué chez les
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immigrantes nouvellement arrivées lorsqu’on inclut le niveau d’instruction de la femme et de son
partenaire dans le modèle. Ce changement indique que la scolarisation atténue l’association entre
le statut d’immigrant et les symptômes dépressifs. Le ratio de cotes pour ce groupe passe de 1.6 à
2.1. L’ajout de l’occupation de la femme suivi de l’occupation du partenaire réduit légèrement l’effet
du statut d’immigrant chez les femmes nouvellement arrivées (< 5ans). L’inclusion du revenu
familial annuel n’explique pas le risque élevé de dépression anténatale chez les femmes résidant
au Canada depuis plus de 10 ans (RC=1.5) alors qu’elle le réduit chez les femmes qui vivent au
Canada depuis moins de 5 ans (RC passe de 1.8 à 1.3 et devient non significatif) et chez les
femmes qui vivent au Canada depuis 5 - 10 ans (RC passe de 1.7 à 1.4). L’addition de la mesure
subjective du manque d’argent n’ajoute pas plus d’explication à l’effet du statut d’immigrant sur le
risque de dépression anténatale. Finalement le niveau d’instruction de la femme, le revenu familial
annuel et le manque d’argent auto rapporté restent des facteurs de risque indépendants,
statistiquement significatifs, des symptômes dépressifs pendant la grossesse.
4. DISCUSSION/CONCLUSION
Les femmes immigrantes ont un plus haut risque de développer une dépression majeure pendant
la grossesse que les femmes nées au Canada. La situation économique des femmes immigrantes
semble s’améliorer avec le nombre d’années vécues au Canada, ce qui n’est pas le cas pour leur
santé mentale. Des inégalités de santé persistent avec le temps quoique dans notre étude, la
santé mentale des femmes enceintes immigrantes ne semble pas se détériorer au fil des années.
Ces résultats ne concordent pas avec les données de surveillance indiquant une détérioration
graduelle de la santé mentale des immigrants en fonction des années de résidence au Canada.
Nos analyses de données manquantes montrent que les femmes nouvellement arrivées et celles
qui résident au Canada depuis 5-10 ans ont significativement moins répondu à la mesure de la
symptomatologie dépressive. Ce biais de sélection aurait pu avoir l’influence sur les mesures de
prévalences de ces symptômes pour les trois groupes d’immigrantes. L’étude suggère qu’en
fonction du nombre d’années vécues au Canada, il existe un mécanisme différent par lequel les
variables socio-économiques agissent sur les symptômes dépressifs des femmes immigrantes.
RÉFÉRENCES :
Ali J. (2002), « Mental Health of Canada’s Immigrants », Health Reports,13, p. 1-13.
Bacchus L., Mezey G., Bewley S., (2004), « Domestic violence : prevalence in pregnant woman and associations with
physical and psychological health », European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 113, p. 611.
Bonari L., Bennett H., Einarson A., Koren G., (2004), « Risks of untreated depression during pregnancy », Can Fam
Physician, 50, p. 37-39.
Chen J., Ng E., Wilkins R. (1996), « The Health of Canada's Immigrants in 1994-95 », Health Reports, 7, 4, p. 33-45.
Donna S.E.; Gagnon A., Saucier J.F., Wahoush O., Dougherty G. (2008), « Postpartum Depression Symptoms in
Newcomers », The Canadian Journal of Psychiatry, 53, 2, p. 121-124.
Hollins K., (2007), « Consequences of antenatal mental health problems for child health and development. Woman’s Health
», Current opinion in Obstetrics and Gynecology, 19, 6, p. 568-572.
Hyman I., Dussault G., (1991), « The effect of acculturation on perinatal health in Montreal », Santé Culture Health, 8, p.
339-365.
Kitamura, T.S., Sugawara M., Sugawara K., Tda M.A., Shima, S. (1996), « Psychosocial study of depression in early
pregnancy », British journal of Psychiatry, 168, p. 732-738.
Kramer M.S., Goulet L., Lydon J., Séguin L., McNamara H., Dassa C., Platt R.W., Chen M.F., Gauthier H., Genest J., Kahn
S., Libman M., Rozen R., Masse A., Miner L., Asselin G., Benjamin A., Klein J., Koren G. (2001), « Socio-economic
disparities in preterm birth : causal pathways and mechanisms », Peadiatric and Perinatal Epidemiology, suppl. 2, p. 104123.
Marcus S.M., Flynn H. A., Blow F. C., Barry K. L. (2003), « Depressive Symptoms among Pregnant Women Screened in
Obstetrics Settings », Journal of Women's Health, 12, 4, p. 373-380.
Matthey, S.B., Barnett B., Ungerer J., Waters B. (2000), « Paternal and maternal depressed mood during the transition to
parenthood », Journal of Affective Disorders, 60, p. 75-85.
Rich-Edwards J.W., Kleinman K., Abrams A., Harlow B.L., McLaughlin T.J., Joffe H., Gillman M.W., (2006), «
Sociodemographic predictors of antenatal and postpartum depressive symptoms among women in a medical group practice
», J. Epidemiol. Community Health, 60, p. 221-227.
Mechakra-Tahiri S., Zunzunegui M.V., Seguin L. (2007), « Self-rated health and postnatal depressive symptoms among
immigrant mothers in Québec », Women Health, 45(4), p. 1-17.
Murray L., Cooper P.J., (1997), « Effects of postnatal depression on infant development », Arch Dis Child », 77,p. 99-101.
Onozawa K., Kumar R.C., Adams D., Dore C., Glover V. (2003), « High EPDS scores in women from ethnic minorities living
in London », Arch Womens Ment Health 6, s51–s55.
Patten S. (2000), « Incidence of major depression in Canada. Research Letter » JAMC, 163, 6, p. 714-715.
Rubertsson C., Wickberg B., Gustavsson P., Radestad I. (2005), « Depressive symptoms in early pregnancy, two months
and one year postpartum – prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample », Arch Womens Ment
Health, 8, p. 97–104.
Seguin L., Potvin L., St-Denis M., Loiselle J. (1995), « Chronic stressors, social support, and depression during pregnancy
», Obstetrics & Gynecology, 1995, 85, p. 583-589.
Small R., Lumley J., Yelland J. (2003), « Cross-cultural experiences of maternal depression: associations and contributing
factors for Vietnamese, Turkish and Filipino immigrant women in Victoria, Australia », Ethn Health, 8, p. 189–206.
4
Zayas L.H., Jankowski K.R.B., McKee M.D. (2003), « Prenatal and Postpartum Depression among Low-Income Dominican
and Puerto Rican Women », Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 25, 3, p. 370-385.
Zelkowitz P., Schinazi J., Katofsky L., Saucier J.F., Valenzuela M., Westreich R., Dayan J. (2004), « Factors Associated
with Depression in Prengant Immigrant Woman », Tanscultural Psychiatry, 41, 4, p. 445-463.
5