Fiche détaillée de l`adhérent(e)

1er club de France en boxe éducative
11
Cot 
CM ou L  
Ph 
1E  1e 
Fiche détaillée de l’adhérent(e)
0673009476
Nom :
Prénom :
Poids (obligatoire) :
KG
Date de naissance : _______ / _______ / ________
Lieu de naissance : _________________________
Nationalité : ___________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :
Portable
Personnel :
0
Tél. Fixe :
Portable Père :
0
Portable Mère :
0
E-mail perso (ou responsable légal), obligatoire : ____________________________________@__________________________________________
Règlement intérieur et autorisation de droit à l’image :
Je soussigné M. Mme ______________________________________ m’engage à respecter ou faire respecter par mon enfant le règlement intérieur, autorise
ma prise de photo ou celle de mon enfant et son utilisation par l’association (si refus, écrire au siège du club).
Tout paiement est définitif (les chèques en attente seront encaissés aux dates convenues)
Autorisation de rentrer seul(e) :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________ à rentrer seul après le cours.
Fait le : ______________________
Signature (obligatoire)
BOXING DE LA VERRIERE
Association Loi 1901 – SIRET : 531 918 738 000 18 – Code APE : 94 99 Z – Agréer DDCS (Jeunesse et Sports) : APS 78-1274
Siège social : Hôtel de Ville – Avenue des Noës – 78 320 La Verrière
www.boxingdelaverriere.fr
Contact : [email protected]
Feuillet de règlement (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT)
Cotisation normale (Entouré) : BB 110€ – BE 140€ – BL 170€ – BA 180€
Si réduction (précisé intitulé par exemple «verriérois») : _____________________________________
Total à payer : ________________ €
Payé par :
 Chèque : A l’ordre du Boxing de La Verrière
(Si paiement en 2 fois, noter la date d’encaissement souhaité au dos du chèque de préférence en fin ou début de mois)
Tout paiement est définitif (les chèques en attente seront encaissés aux dates convenues) même en cas d’arrêt de
l’activité.
 Espèces : paiement en 1 seule fois obligatoire.
N° du chèque
Banque
Date d’encaissement
Montant
Espèce
(fin ou début de mois)
1er versement
€
€
2ème versement
€
€
(minimum 50 €)
1er club de France en boxe éducative
11
Cot 
CM ou L  
Ph 
1E  1e 
Horaires-tarifs, pièces justificatives et matériel
HORAIRES (Gymnase du Bois de l’Etang – avenue des Noes, 78320 La Verrière)
Baby Boxe (2005 à 2009) Mixte
Mardi
18h40 - 20h
Boxe Educative (10-15 ans) Mixte
Lundi et Mercredi
Boxe Amateur (13 à 34 ans) Mixte
Lundi, Mardi, Mercredi et Jeudi
18h40 - 20h
20h - 21h45
(Mardi et Jeudi cours spécifique Amateur)
Boxe Loisir (16 à 77 ans) Mixte
Lundi, Mardi, Mercredi et Jeudi
20h - 21h45
(Mardi et Jeudi cours en semi autonomie avec les amateurs)
Boxe Educative-Amateur Mixte
Compétiteurs seulement
Vendredi
19h15 - 21h45
(en période de compétition et si effectif suffisant)
1 cours d’essai (gratuit) possible.
Inscription sur place aux horaires d’entraînement
Renseignements www.boxingdelaverriere.fr ou par courriel à [email protected]
TARIFS Saison 2014 – 2015 (paiement en 2 chèques possible)
BabyBoxe
Boxe Educative
(licence comprise)
Boxe Amateur
(licence comprise)
Boxe Loisir
Tarif Normal (hors réduction)
110€
140€
180€
170€
Verriérois
90€
120€
120€
110€
100€
130€
170€
160€
160€
150€
Saint Quentinois
2ème année
Fratries
Fille - Femme
Demandeur d’emploi, RSA, Mineur (fournir justificatif)
BON CAF* et COUPON SPORT (ANCV) ACCEPTE
* pas de réduction si montant du bon Caf supérieur ou égale au tarif normal
BOXING DE LA VERRIERE
Association Loi 1901 – SIRET : 531 918 738 000 18 – Code APE : 94 99 Z – Agréer DDCS (Jeunesse et Sports) : APS 78-1274
Siège social : Hôtel de Ville – Avenue des Noës – 78 320 La Verrière
www.boxingdelaverriere.fr
Contact : [email protected]
Documents à fournir :
Adhésion :
 Bulletin d'adhésion et adhésion aux statuts et règlement intérieur
 Cotisation annuelle
 Certificat médical d'aptitude à la pratique de la boxe anglaise ou Licence pour les compétiteurs
 2 photos d’identité (1 seul en Babyboxe et Boxe loisirs)
 1 enveloppe longue timbrée (20gr) à vos noms et adresse
 1 enveloppe format A5 timbrée (50gr) à vos noms et adresse
Matériel à fournir :
Matériel obligatoire :
 Protège-Dents (vendu au club 5€)
 Bandes (vendu au club 6€)
 Tenue de sport (Chaussures de salle propre)
 Bouteille d’eau
 Coquille (10€) pour les compétiteurs seulement vendu au club
Matériel conseillé (vendu au club) :  Gant d’entraînement (12 OZ minimum) de 20 à 40€
 Gants de sac (10-15€)
 Casque (15 - 60€)
 Corde (20€)
 Teeshirt floqué du club (10€) et Sweat floqué du club (15€) : Tarifs adhérents !
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussigné MOUSSA Hamza, Président du Boxing de La Verrière, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: ___________________________________
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2014-2015.
Pour faire valoir ce que de droit.
Hamza MOUSSA