1er club de France en boxe éducative 2014 Cot CM ou L Ph 1E 1e 0

1er club de France en boxe éducative 2014
Cot 
CM ou L  
Ph 
1E  1e 
Nom :
Prénom :
Poids (obligatoire) :
KG
Date de naissance : _______ / _______ / ________
Lieu de naissance : _________________________
Nationalité : ___________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :
Portable
Personnel :
0
Tél. Fixe :
Portable Père :
0
Portable Mère :
0
E-mail perso (ou responsable légal), obligatoire : ____________________________________@__________________________________________
Règlement intérieur et autorisation de droit à l’image :
Je soussigné M. Mme ______________________________________ m’engage à respecter ou faire respecter par mon enfant le règlement intérieur, autorise ma
prise de photo ou celle de mon enfant et son utilisation par l’association (si refus, écrire au siège du club).
Tout paiement est définitif même en cas d’abandon de l’activité.
Autorisation de rentrer seul(e) pour les mineurs :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________ à rentrer seul après le cours.
Fait le : ______________________
Signature (obligatoire)
BOXING DE LA VERRIERE
Association Loi 1901 – SIRET : 531 918 738 000 18 – Code APE : 94 99 Z – Agréer DDCS (Jeunesse et Sports) : APS 78-1274
Siège social : Hôtel de Ville – Avenue des Noës – 78 320 La Verrière
www.boxingdelaverriere.fr
Contact : [email protected]
Feuillet de règlement
(A REMPLIR OBLIGATOIREMENT)
 Babyboxe 120€
 Educative 140€
 Amateur 160€
 Loisirs 170€
Verriérois
 20€
 20€
 60€
 80€
Fratrie (mineur)
Parent Chômeur ou RSA
 20€
 20€
 20€
 20€
 20€
 20€
 30€
 30€
2ème année
Féminin
 10€
 10€
 10€
 10€
 10€
 10€
 20€
 20€
X
X
 20€
 20€
Tarif Normal
REDUCTIONS :
Mineur, chômeur, RSA
Total à payer :
Payé par :
________________ €
 Chèque : A l’ordre du Boxing de La Verrière
(Si paiement en 2 fois, noter la date d’encaissement souhaitée au dos du chèque en fin ou début de mois)
Paiement définitif (les chèques en attente seront encaissés aux dates convenues) même en cas d’arrêt de l’activité.
 Espèces : paiement en 1 seule fois obligatoire.
N° du chèque
1er versement
(minimum 50 €)
2ème versement
Banque
Date d’encaissement
(fin ou début de mois)
Montant
Espèce
€
€
€
€
1er club de France en boxe éducative 2014
Cot 
CM ou L  
Ph 
1E  1e 
Horaires-tarifs, pièces justificatives et matériel
HORAIRES (Gymnase du Bois de l’Etang – avenue des Noes, 78320 La Verrière)
Baby Boxe (2006 à 2010) Mixte
Mardi
18h40 - 20h
Lundi et Mercredi
18h40 - 20h
Boxe Educative (10-15 ans) Mixte
2000 à 2005
Vendredi (en période de compétition et si effectif suffisant)
20h - 22h
Compétiteurs seulement et à partir de 13 ans (année 2002)
Boxe Amateur (13 à 34 ans) Mixte
1980 à 2002
20h - 22h
Lundi, Mardi, Mercredi, Jeudi et Vendredi *
* en période de compétition et si effectif suffisant
Boxe Loisir (16 à 77 ans) Mixte
20h – 22h
Lundi, Mardi, Mercredi, Jeudi et Vendredi
(lundi, mercredi et vendredi semi-autonomie)
1 cours d’essai (gratuit) possible - Inscription sur place aux horaires d’entraînement
Renseignements www.boxingdelaverriere.fr ou par courriel à [email protected]
TARIFS Saison 2015 – 2016 (paiement en 2 chèques possible) –
Assurance comprise
BabyBoxe
REDUCTIONS
Boxe Educative
Boxe Amateur
licence comprise
licence comprise
Boxe Loisirs
Verriérois
100€
120€
100€
90€
Fratries (mineur)
Parent Chômeur-RSA
100€
120€
140€
140€
Féminin - 2ème année
110€
130€
150€
150€
Tarif Normal
120€
140€
160€
170€
140€
150€
(hors réduction)
Demandeur d’emploi, RSA (fournir justificatif)
- de 18 ans
BON CAF ACCEPTE (* pas de réduction si montant du bon Caf supérieur ou égale au tarif normal)
COUPON SPORT (ANCV) ACCEPTE
BOXING DE LA VERRIERE
Association Loi 1901 – SIRET : 531 918 738 000 18 – Code APE : 94 99 Z – Agréer DDCS (Jeunesse et Sports) : APS 78-1274
Siège social : Hôtel de Ville – Avenue des Noës – 78 320 La Verrière
www.boxingdelaverriere.fr
Contact : [email protected]
Documents à fournir :
Adhésion :
 Bulletin d'adhésion et adhésion aux statuts et règlement intérieur
 Cotisation annuelle
 Certificat médical d'aptitude à la pratique de la boxe anglaise ou Licence pour les compétiteurs
 2 photos d’identité (1 seul en Babyboxe et Boxe loisirs)
 1 enveloppe longue timbrée (20gr) à vos noms et adresse
 1 enveloppe format A5 timbrée (50gr) à vos noms et adresse
Matériel à fournir :
Matériel obligatoire :
 Protège-Dents (vendu au club 5€)
 Bandes (vendu au club 6€)
 Tenue de sport (Chaussures de salle propre)
 Bouteille d’eau
 Coquille (10€) pour les compétiteurs seulement vendu au club
Matériel conseillé (vendu au club) :  Gant d’entraînement (12 OZ minimum) de 20 à 40€
 Gants de sac (10-15€)
 Casque (15 - 60€)
 Corde (20€)
 Teeshirt floqué du club (10€) et Sweat floqué du club (15€) : Tarifs adhérents !
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussigné MOUSSA Hamza, Président du Boxing de La Verrière, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: ___________________________________
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2015-2016
Pour faire valoir ce que de droit.
Hamza MOUSSA
Président