Complications iatrogènes en rhumatologie

Manifestations iatrogènes
en rhumatologie
pédiatrique
Docteur Agnès Duquesne HFME
Rhumato-pédiatrie
DIU 2011-2012
Effets secondaires des
médicaments
Effets secondaires à court terme
– Allergies médicamenteuses
– Effets digestifs des AINS
– Effets hépatiques du méthotrexate …
Effets secondaires à long terme
– Ostéoporose post- cortisonique
– Retard de croissance cortico-induit …
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Effets secondaires aigus
AINS
- toxicité digestive: dlrs abdominales ,
anorexie, diarrhée, saignement occulte
- toxicité rénale : , IR réversible, nécrose
papillaire, néphrite interstitielle
- toxicité hépatique: cytolyse hépatique
- photosensibilité ( naproxène)
- toxicité hématologique: agranulocytose,
leucopénie, thrombopénie
- SAM, Sd de REYE
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Effets indésirables de
l’aspirine
Dose-dépendants: acouphènes
hypoacousie,irritabilité, nausées et
vomissements
Indépendants de la dose:
– Réaction allergique
– Tendance hémorragique( ecchymoses,
epistaxis)
– Douleurs abdominales, ulcération
gastrique, hémorragies digestives
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Surveillance d’un
traitement prolongé par
AINS
Biologique:
NFP, VS, Transaminases
TP, fibrinogène
iono sang + créatinine
bandelette urinaire ( micro-
albuminurie)
rapport Protéines/créatinine
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Méthotrexate chez
l’adulte
Risque de fibrose hépatique initialement
attribuée au MTX
En fait mise en évidence de facteurs de risque :
alcool, obésité, diabète, tabac, insuffisance
rénale, hépatopathie chronique
Pas de rôle de la dose cumulée et de la durée
de traitement
Moins de cytolyse hépatique chez les patients
traités par corticoïdes et MTX
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Méthotrexate chez
l’enfant
Bonne tolérance habituelle aux doses utilisées en rhumatologie
Intérêt de l’adjonction d’acide folique 5 à 25 mg/semaine
Toxicité hépatique et digestive
– élévation transitoire des transaminases
– sensations nauséeuses, dégoût lors de la prise des
médicaments
– atténuées par la voie injectable
– douleurs abdominales, aphtes buccaux, ulcère gastrique
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Méthotrexate
Complications infectieuses
– 7% infections virales et bactériennes chez
l’enfant
– pas de lien prouvé entre Méthotrexate et
infections
– Varicelle plus sévère > vaccin avant traitement
Complications hématologiques
– cytopénie
– Facteurs de risque: atteinte rénale ,
↑ VCMH, âge, tt par Bactrim*
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Méthotrexate
Complications pulmonaires
– Infectieuses rares
– Fibrose interstitielle chez l’adulte ( tabac,
affection pulmonaire préexistante)
– EFR toujours N chez l’enfant
Complications rénales
– Insuffisance rénale possible à fortes doses
– Prudence pour association à des ttt néphrotoxiques
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Surveillance du traitement
par méthotrexate
Avant traitement
– NFP, transaminases
– +/- radio pulmonaire
Sous traitement
– Tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les
mois pendant 6 mois , puis tous les 2 mois :
NFP, VS, transaminases
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Corticothérapie
Effets aigus:
– irritabilité, troubles du sommeil
– stimulation de l’appétit > prise de poids
– constipation
– vergetures, acné, infections cutanées,
hirsutisme
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Corticothérapie
Effets à long terme
– Syndrome cushingoïde (prise de poids)
– anomalies de répartition masse grasse - masse
maigre > mesures hygiéno-diététiques
– HTA, diabète
– retentissement statural > GH
– ostéoporose = fractures spontanées, tassements
vertébraux> Ca, vit D, Bisphosphonates
– ostéonécroses aseptiques
– cataracte, glaucome
– Cicatrisation retardée
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Effets iatrogènes des
corticoïdes locaux
cupule atrophique après synoviorthèse
infections
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Sulfasalazine =
Salazopyrine ®
Allergies cutanées: exanthème, urticaire,
Macrocytose, anémie hémolytique
Hépatite toxique, pancréatite
Neuropathie périphérique
Troubles digestifs, céphalées
Oligo-asthénospermie réversible en 3 à 6 mois à l’arrêt
du traitement
Contre-indiquée au cours des AJI-S
Syndrome d’activation macrophagique
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Anti-TNF
Effets secondaires communs
Réactions cutanées très fréquentes: prurit,
réaction au site d’injection
Nausées (9%), douleurs abdominales (19%)
vomissements (13%)
Infections (69%) souvent peu sévères
– Infections bactériennes ou virales
– Varicelle grave
– tuberculose
Troubles neuro-psychologiques:
– Céphalées (19%),
– dépression, troubles de la personnalité
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Anti-TNF
Infliximab=REMICADE
Etude chez 120 enfants traités pour AJI à la
dose de 3 ou 6 mg/kg/perfusion
Effets indésirables:
– Réaction à la perfusion: anaphylaxie plus sévère
avec 3mg/kg
– Infections plus fréquentes avec 3mg/kg
– Anticorps anti-infliximab 38% si 3mg/kg, 12% si
6mg/kg
– Tuberculose: pas de cas rapportés chez l’enfant
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Infliximab( INF): 68 patients
Etanercept (ETN): 95 patients
45 patients: échec ou mauvaise tolérance> switch
208 traitements: INF 81, ETN 127
204 AEs chez 120 patients traités sur un total de
398 années –patients
44 arrêts de traitement (21.1%)
Infliximab
71 AEs (62.9%) sur 51 traitements
réactions au site d’injection 38.3%
rash urticarien 3.7%
manifestations neuro-psychiatriques 12.3%
– Psychoses 2,dépression 2,anxiété 2,hyperactivité 2,
somnolence 2, insomnies 1
infections mineures 6%
infections sévères :pneumopathie à CMV compliquée d’un
SAM (1 cas)
hypertension 6%
Rechute d’uvéite ou uvéite de novo 3.7%
hématurie inexpliquée 2.5%
Ac anti DNa 8.6%
Etanercept
133 AEs (54.3%) sur 69 traitements
Réactions au site d’injection >30%
rash urticarien 9.4%
Lésions cutanées 6.3%
– alopécie 2, onychodystrophie3, aphtose orale 2 ulcère de jambe 1
Manifestations neuro psychiatriques 23.6%
Infections mineures 32 (22.8%) infections sévères 2
Inflammation digestive 5 cas (3.9%) dont 2 Crohn, 1 IBD
Poussée d’uvéite 4 cas (3.1%)
Tachycardie ou extrasystoles 3.1%, HTA 2.4%
Anticorps anti DNA 1.6 %
Anti-TNF
adalimumab =HUMIRA
Réactions au site d’injection
Infections : virales et bactériennes
Tuberculose
Anticorps anti-nucléaires
Neutropénie, lymphopénie
Irritation oculaire
Vertiges, céphalées
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Surveillance d’un traitement
par anti-TNF
Avant traitement
–
–
–
–
Radio pulmonaire
IDR ou Quantiferon
Bilan hépatique
ACAN
Sous traitement
– ACAN, NFP, bilan hépatique,
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anakinra = Kineret
Chez l’adulte:
Incidence de EI graves comparable à celle
d’un groupe placebo (7,1% vs 6,5%)
infections graves 1,8 vs 0,7 %
- cellulites, pneumonies, infections ostéoarticulaires
Pathologie maligne
- pas d’augmentation
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Anti –IL1= anakinra
Kineret
Chez l’adulte
Réactions au point d’injection : 71% vs 28%
Neutropénie: 2,4% vs 0,4%
Céphalées 10%
Chez l’enfant
Réactions locales fréquentes,
Ac neutralisants: 6%
Ne pas associer anakinra et anti-TNF
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Canakinumab = Ilaris
Incidence accrue d’infections
-surtout voies respiratoires hautes
Positivation de l’IDR 12% sans signes
cliniques de tuberculose latente ou active
Réaction au site d’injection
Neutropénie
Élévation transitoire des transaminases
et/ou bilirubine
Vertiges
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Surveillance d’un
traitement par anti-IL1
NFP transaminases / mois
Tubertest avant et sous traitement
Rx pulmonaire si symptômes
respiratoires
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Anti-IL- 6 Tocilizumab =
Actemra
Effets indésirables fréquents bénins:
Réactions modérées à moyenne lors de la perfusion
Rhinopharyngites 59%
Infections des VAS 34%
Gastro-entérites 29%
Élévation modérées des transaminases 25%
Élévation modérée du cholestérol
Tocilizumab
Effets indésirables graves
Infections sévères 14.5% gastro-intestinales
et pulmonaires
Pancytopénie transitoire
SAM (décès imputable au TCZ )
Hémorragie gastro-intestinale
Anaphylaxie
Amylose cardiaque ( décès)
Tocilizumab
bilan avant traitement
NFP, VS, CRP
Electrophorèse des protéines
ASAT, ALAT
Chol total, TGL, fractions LDL/HDL
Sérologie Hép B, C, HIV
Anti-CD20= rituximab
MabThera ®
Réactions aiguës liées à la perfusion (15%)
Prurit, fièvre, éruption, frissons, œdème de
Quincke, bronchospasme
> Prémédication par glucocorticoides IV et antihistaminiques
Infections respiratoires hautes et urinaires
Neutropénie
Effets neuro psychiatriques: rechercher en
urgence une infection à JC virus
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Avant ttt par Rituximab
Evaluation clinique
Ex biologiques:
NFP, dosage pondéral des IgG A M
Phénotypage lymphocytaire B (CD19,CD20)
En cas de cytopénie auto-immune isolée,
typage des lymphoB naïfs, B mémoires et T
Transa, sérologie Hépatite B,C,VIH,VZV
Thalidomide
Constipation,
fatigue,
éruptions cutanées
Neuropathie périphérique
> surveillance EMG et VCN avant
traitement et tous les 3 à 6 mois
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Hydroxychloroquine
= Plaquénil ®
Effets oculaires
– Œdème ou dépôts cornéens asymptomatiques ou
photophobie
– Réversibles à l’arrêt du traitement
– Troubles de l’accommodation dose-dépendants
– Rétinopathie avec anomalies de la pigmentation
rétinienne et amputation du champ visuel
( scotome)
> arrêt immédiat du traitement
DIU 2011-2012
Plaquenil
Cytopénie, anémie hémolytique
Nausées , diarrhée, anorexie
Prurit, possible éruption bulleuse généralisée
Photosensibilité
Neuropathie motrice
Cardiomyopathie avec troubles de la conduction
Accouphènes , vertiges
↑ transaminases
> ECG, ERG tous les 3 à 6 mois
DIU 2011-2012
Bisphophonates
Hypocalcémie lors des perfusions de
pamidronate
Vertiges, syndrome pseudo-grippal
Ostéonécrose de la mâchoire
(maxillaire inférieur)
– > contre-indication aux extractions
dentaires et soins profonds
– > avertir le dentiste avant traitement
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Conclusion
Nécessité de bien connaître les EI potentiels de
chaque médicament
Devoir d’information des parents
Attention aux associations médicamenteuses
Toujours évaluer le rapport bénéfice-risque
avant de débuter un nouveau traitement
Quid des effets à long terme ? > nécessité de
registres de surveillance