RAPPORT ANNUEL CRUQPC 2011 Beaujon

RAPPORT 2011 CRUQPC
HOPITAL Beaujon
Textes de référence
- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge
- Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
- Décret du 2 mars 2005 relatif à la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge
(Textes codifiés aux articles L 1112-3 et R1112-70 à R 1112-94 du code de la santé
publique)
Avant propos
La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge
(CRUQPC) élabore chaque année un rapport annuel sur la politique menée par l’hôpital
dans le domaine du respect des droits et de la qualité de la prise en charge des patients.
Aux termes de ce rapport, la CRUQPC rend compte de ses analyses et de ses
propositions.
Ce rapport ne comporte que des données anonymes.
Il est transmis pour consultation à la Commission de Surveillance de l’hôpital.
A l’issue de cette consultation, le rapport de la CRUQPC ainsi que les propositions et avis
émis par la Commission de Surveillance sont communiqués :
- à l’Agence Régionale de Santé
- à la Conférence Régionale de Santé
- à la Direction des Affaires Juridiques et des Droits des patients en vue de la
préparation d’une synthèse générale du bilan des CRUQPC présentée au Conseil
d’administration de l’AP-HP.
I – FONCTIONNEMENT DE LA CRUQPC
A- Séances de la CRUQPC
La CRUQPC de l’hôpital Beaujon s’est réunie à trois reprises au cours de l’année 2011
Le 3 février 2011
Le 7 juillet 2011
Le 13 octobre 2011
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Une quatrième séance a eu lieu en collaboration avec les autres CRUQPC du Groupe
Hospitalier le 24 novembre 2011. L’objectif de la réunion des cins CRUQPC était de réaliser
des échanges entre les professionnels et les représentants des usagers des différentes
CRUQPC.
B- Membres de la CRUQPC
Sa composition nominative pour 2011 était la suivante :
Président : Anne COSTA, directeur de l’hôpital Beaujon et adjointe au directeur du
Groupe Hospitalier et par délégation Annick MACREZ, directrice de la qualité – gestion
des risques – droits des patients du Groupe Hospitalier
Médiateurs médicaux : Professeur Pascal HAMMEL, titulaire ; Professeur Bernard
MESSING, suppléant jusqu’à son départ en retraite en juillet 2011 (vacance du
poste jusqu’en début 2012)
Médiateurs non médicaux : Isabelle GARRIGUES, titulaire et Sylvie SCHRUB,
suppléante
Représentants des usages : Yolande GUEROS, Ligue contre le cancer et Bernadette
LEGUAY, ligue contre le cancer, titulaires
Représentant de la qualité : Nathalie DI CARMINE,
Président de la CME : Pr. Philippe RUSZNIEWSKI
Représentant du CTLE : Elisabeth DUFOUR
Représentant de la CLSIRMT : Marc CATANAS, coordonnateur général des soins
II – ACTIVITES DE LA CRUQPC
A- Aspect Quantitatif
Une analyse des réclamations quantitative et qualitative est systématiquement effectuée
lors des réunions de la CRUQPC. Les informations collectées permettent de faire des
recommandations pour améliorer la prise en charge du patient.
En 2011, 119 réclamations écrites et orales ont été traitées par l’hôpital. Ces réclamations
recensent 150 motifs d’insatisfactions.
Cependant, toutes les réclamations orales ne font pas l’objet d’un enregistrement quand
il y a possibilité par la Chargée des relations avec les usagers de régler le problème dans
l’instant, soit en se déplaçant dans le service, soit en appelant le personne ressource qui
pourra aider à régler le problème.
Il convient de rapporter ce chiffre au nombre de séjours (hospitalisations + hôpital de jour)
réalisés au titre de l’année 2011, soit : 31 242
Le taux de réclamation est donc pour 2011 de : 0,0034%
Le nombre de réclamations pour les urgences est de 12 pour 28 640 passages effectués,
soit un taux de 0,0041 %.
Le profil du réclamant :
69 % des réclamations ont été émises par le patient lui-même
39 % par sa famille
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Le mode de réclamation
Dans 88 % des cas la réclamation se fait par courrier (105) ; 5 % par téléphone (6) et 6,8 %
des cas en entretien (8).
Une permanence est assurée par la chargée des relations avec les usagers, les jours
ouvrables de 9 heures à 17 heures. Le standard a recours quotidiennement à ses services
en cas de conflit ou d’interrogation.
Le délai de traitement de réclamations
Le délai moyen d’envoi de l’accusé de réception au plaignant est pour 2011 de 2 jours
Le délai moyen d’envoi du rapport d’enquête du service à la direction des droits du
patient est de 18 ,57 jours
Le délai moyen de traitement des réclamations pour 2011 est de : 23,24 jours contre 30,8
en 2010
Les réclamations contentieuses 2011
23 enregistrements CRCI effectués en 2011 contre 17 en 2010
7 enregistrements de Tribunal Administratif, 8 en 2010
4 enregistrements de Tribunal de Grande Instance, 0 en 2010
Les 14 dossiers de CRCI enregistrés en 2008 sont clos à fin 2011 (9 rejets – 4 indemnisations
ONIAM – 2 Responsabilité AP-HP).
Sur les 17 CRCI enregistrées en 2009, 15 sont clos à fin 2011 (7 rejets – 4 indemnisation
ONIAM – 3 responsabilité AP-HP – 1 incompétent).
Sur les 17 dossiers CRCI enregistrés en 2010, 14 sont clos (9 rejets – 2 indemnisations ONIAM
– 3 incompétents).
1- Médiations
Au cours de l’année 2011, 3 propositions de médiations médicales ont été faites, une
seule a été mise en œuvre. Les deux autres patients ont choisi de ne pas donner suite à
ces propositions de rendez vous.
Une médiation non médicale a été proposée. L’usager n’a pas souhaité donner suit eà
ce jour.
2- Eloges
18 courriers d’éloges ont été adressés en 2011 à la direction de l’hôpital par les patients.
En 2010 le nombre de remerciements enregistrés était de 33.
Ces courriers font l’objet d’un courrier de remerciement et sont transmis à l’ensemble de
l’équipe concerné via le chef de service et le cadre. Ces éloges mettent en avant la
qualité des soins et de l’accompagnement, la conscience professionnelle, la disponibilité,
le dévouement, la bienveillance et la gentillesse des équipes.
3- Demandes de dossiers médicaux
332 demandes de communication de dossiers médicaux ont été formulées auprès de la
chargée des relations avec les usagers. La demande bien qu’élevée reste stable puisque
317 en 2010, 337 en 2009.
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A fin 2011, 236 demandes ont été satisfaites soit 71%. 72 n’ont pu aboutir car dossiers
détruits, dossiers transférés vers d’autres établissements, manque de CNI ou de preuve de
la qualité d’ayant droit, pas de retour du devis accepté par le patient…soit 21,268 %. Enfin
au 31 décembre 2011, 24 dossiers étaient encore en cours de traitement soit 7,23%.
Les demandes de dossiers médicaux ont été traitées dans un délai moyen de 23,30 jours.
Le distinguo dossiers de plus ou de moins de cinq ans n’a jamais été fait à ce jour. Ce
critère sera revu pour 2012 afin d’affiner et d’être plus exhaustif.
8 dossiers médicaux ont été saisis par voie de réquisition judiciaire en 2011. la chargée des
relations avec les usagers coordonne pour ce faire, les secrétariats médicaux, le rendez
vous avec un médecin du service. La police ou gendarmerie quant à elle coordonne le
rendez vous avec le médecin du conseil de l’ordre. La chargée des relations avec les
usagers accueille la police, le médecin du conseil de l’ordre, appelle le médecin du
service désigné et assiste à la saisie et mise sous scellé.
4- Coordination avec les autres instances
La CRUQPC est une instance en lien avec les comités de la Commission Qualité et
Sécurité des Soins. Chaque responsable des différents comités opérationnels réalise
chaque année un bilan des actions et un suivi.
Les représentants des usagers à la CRUQPC sont également membres de la Commission
de Surveillance et participent en outre à différents comités en particulier le comité de
pilotage qualité, le CLIN.
B- Aspect Qualitatif
1- Motifs principaux des réclamations
Les motifs d’insatisfaction des usagers sont analysés à partir de la grille de recueil des
motifs transmise par la Direction des Affaires Juridiques et des Droits du Patient de l’AP-HP.
En 2011, dans un but d’harmonisation et afin d’en faciliter l’utilisation, cette grille est
identique à la grille de déclaration OSIRIS, outil informatique accessible sur intranet qui
permet de signaler des évènements indésirables qui seront suivis ensuite par la direction
de la qualité et de la gestion des risques.
Ces différents motifs sont classés dans trois grands items :
A – Activité médicale et de soins (complication médicale ou chirurgicale inattendue,
complication liée aux dispositifs médicaux stériles, erreur médicamenteuse, complication
liée aux soins, complication liée aux activités diagnostique et d’examen, prise en charge
de la douleur, consentement et information à caractère obligatoire).
B – Organisation des soins – relations avec le patient (difficultés hospitalisation ou de
transfert, report d’actes, chute de patient, transports extérieurs, transports intérieurs, fugue
de patient ou patient égaré, bris ou perte de prothèse, erreur d’identification, risque de
maltraitance, dossier du patient, difficultés de relations avec le PM ou le PNM.
C – Vie hospitalière (panne ou perte de matériel, dysfonctionnement logistique, agression,
malveillance, restauration, maintenance des bâtiments, risque d’incendie, salubrité
propreté, dysfonctionnement administratif ou social, confort des locaux, nuisances,
accueil).
Les motifs d’insatisfaction au nombre de 148 concernent :
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a) l’organisation des soins – relations avec le patient : 66 soit 44,60 % des motifs
difficultés de relations avec le PM (B12) : 13
dossier du patient, réclamation sur accès au dossier médical (B10) : 13
difficultés d’hospitalisation ou de transfert, continuité des soins, organisation
de la sortie (B1) : 12
bris ou perte de prothèses (B7) : 9
difficultés de relations avec le PNM (B11) : 7
report d’actes (B2) : 6
risques de maltraitance, intimité, dignité, accompagnement de fin de vie
(B9) : 5
transports internes ou externes (B5) : 1
b) activités médicales et de soins : 49 soit 33,10 %
Complications liées aux soins, à l’acte (A4) :14
Complications liées aux activités diagnostique et d’examen, retard,
annulation, attente (A5) : 12
Complications médicales ou chirurgicales inattendue, erreur de diagnostic…
(A1) : 10
Consentement à caractère obligatoire (A7) : 9
Prise en charge de la douleur (A6) : 4
c) vie hospitalière : 33 soit 22,30 %
malveillance, vol, perte, objets endommagés (C4) : 12
dysfonctionnement administratif ou social, erreur de facturation (C9) : 8
accueil, standard, orientation, signalétique (C11) : 4
maintenance des bâtiments, panne d’ascenseur, chauffage, état des
peintures (C6) : 3
confort des locaux, nuisances (C10) : 2
agression (C3) : 1
salubrité, propreté des locaux, ménage (C8) : 2
2- Principaux par pôle
Analyse des trois principaux motifs de réclamations par pôle :
Pôle UGO (gynécologie – néonatologie – maternité) 54 lits – 3 réclamations - 3 motifs
o Accès au dossier médical 1
o Erreur de diagnostic 1
o Etat des locaux - propreté 1
Pôle TCOR (chirurgie maxillo faciale – ORL – neurochirurgie – NRI – chirurgie orthopédique)
124 lits – 32 réclamations – 40 motifs
o Difficultés d’hospitalisation ou de transfert, continuité des soins 5
o Dossier du patient, qualité du DM 5
o Difficultés de relations avec le PM 5
Pôle digestif (chirurgie digestive – gastroentérologie – hépatologie – chirurgie colorectale
– assistance nutritive) 146 lits – 29 réclamations – 33 motifs
o Complications liées aux soins, nursing, surveillance, délai d’attente, continuité des
soins : 5
o Dossier du patient, qualité du dossier : 5
o Malveillance, vol perte, objets endommagés : 4
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Pôle SUPRA 2 (urgences – réa chir digestive – USC – réa chir polyvalente) – 47 lits – 20
réclamations – 31 motifs
o Consentement et information à caractère obligatoire : 4
o Difficultés de relations avec le PM : 4
o Accueil : 3 ; difficultés de transfert ou d’hospitalisation : 3 ; complications liées aux
soins : 3
Pôle infectieux (médecine interne) – 36 lits – 3 réclamations – 5 motifs
o Prise en charge de la douleur : 1 ; dossier du patient : 1 ; difficulté d’hospitalisation
ou de transfert : 1 ; consentement et information à caractère obligatoire : 1 ;
difficultés de relations avec le PNM : 1.
Pôle cœur-vaisseaux (cardiologie) – 13 lits – 1 réclamation – 2 motifs
o Complication liée aux soins : 1
o Restauration, alimentation : 1
Pôle AGAPP (gériatrie) – 8 lits – 2 réclamations – 2 motifs
o Difficulté d’hospitalisation ou de transfert : 1
o Perte ou bris de prothèses : 1
Pôle maladies systémiques (cancérologie) – 10 lits de semaine – 3 réclamations – 4 motifs
o Complications liées aux soins : 1
o Complications liées aux activités diagnostiques et d’examen : 1
o Report d’actes : 1
o Difficultés de relations avec le PM : 1
Pôle Biologie – PUI – 1 réclamation – 1 motif
o Consentement pour utilisation de prélèvement : 1
III – ANALYSES ET RECOMMANDATIONS DE LA CRUQPC SUR LA POLITIQUE D’ACCUEIL ET DE
PRISE EN CHARGE DES USAGERS ET DE LEURS PROCHES
A- Politique des droits des patients (information, consentement, dignité, intimité,
confidentialité…) et d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins
Le projet qualité a fait l’objet d’une présentation en CRUQPC.
Les axes prioritaires du projet qualité autour desquels il s’articule sont les suivants :
- La qualité de l’accueil
- L’identité du patient
- L’information du patient
- Le signalement d’évènements indésirables
- Le dossier du patient
En fonction des thématiques, des résultats des évaluations ont été présentés ainsi que
les plan d’actions qui en découlent.
B- Accès du patient à son dossier médical
Celui-ci est organisé conformément à la procédure commune au groupe hospitalier validée et mise
en application le 04/01/2010. les patients sont informés des possibilités d’accès à leur dossier par
le livret d’accueil.
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C- Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
Les représentants des usagers sont associés à la vie institutionnelle : outre leur
participation à la CRUQPC locale et GH, ils ont participé à l’auto-évaluation pour la
certification dans un groupe sur la prise en charge du patient en chirurgie.
Une des deux représentantes des usagers participe également à la Commission de
Surveillance du GH.
Les représentantes des usagers peuvent sur rendez vous rencontrer les patients et/ou leur
famille et ont ainsi un rôle d’écoute et de conseil.
D- Gestion des événements indésirables
La chargée des relations avec les usagers travaille en collaboration avec le gestionnaire
qualité risques et reçoit par mail les « Fiches d’Evènements Indésirables », en fonction de
leur nature et gravité. Elle participe aux bilans des Evènements Indésirables. L’analyse
des dysfonctionnements de l’hôpital permet ainsi d’insérer les réclamations dans un
processus d’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient.
E- Evaluation de la satisfaction des usagers
L’évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée au travers :
- des questionnaires de satisfaction : 1 377 questionnaires ont été retournés en 2011.
Les taux de retour par service sont extrêmement variables et vont de 18,1 % pour le
service de chirurgie colorectale à 2,1 % pour le service de gastroentérologie.
Au global, le taux de retour des questionnaires est de 7,7 %, donc à améliorer en 2012.
Les axes prioritaires qualitatifs à améliorer sont :
- Le délai d’attente aux examens
- La propreté des chambres et des sanitaires
- Restauration : nourriture et menus
-
l’enquête SAPHORA : les résultats 2011 ne sont pas parus à ce jour
F- Promotion de la bientraitance et prévention de la maltraitance
Dominique Champenois, Directrice des Soins, a présenté lors de la CRUQPC GH du 24
novembre 2011, la démarche de bientraitance mise en place sur le groupe hospitalier
avec la constitution d’un groupe de travail représentant les 3 sites MCO. Le programme
de ce groupe de travail est de :
o Former le personnel soignant après une session test
o Construire des projets avec les cadres après formation
o Communiquer sur le GH en lien avec le groupe éthique
Ce groupe de travail est très dynamique et met en commun les valeurs soignantes.
La formation est réalisée à l’aide d’un film afin de favoriser l’expression des
participants et d’élaborer des conduites à tenir en cas de suspicion de maltraitance.
G- Prise en charge et droits des patients en fin de vie
Lors de la CRUQPC du 24 novembre 2011 du GH , il a été rappelé la mise en
place, depuis avril 2010, d’un groupe de travail regroupant des représentants des
professionnels des unités de soins palliatifs des 5 sites, des soignants, un
représentant des usagers. Ce groupe de travail perdurera en 2012.
Le médiateur médical de BCH, M. le Pr Régnier, a présenté les nombreuses actions
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qui ont été développées pour faire connaître et appliquer la loi Léonetti :
l’organisation d’une demi-journée de communication sur ce thème en début
d’année et la réalisation d’une plaquette destinée aux professionnels
- l’élaboration d’une procédure concernant l’organisation de la prise en charge des
patients en fin de vie avec les supports de demandes d’USP, de la traçabilité des
réunions collégiales et du recueil des directives anticipées et de la personne de
confiance.
-
Un représentant des usagers, bénévoles de l’association JALMALV, a également livré
un retour d’expérience sur son activité en soins palliatifs ainsi que sur sa
participation à ce groupe de travail
H- Prise en charge de la douleur
IV – PLAN D’ACTIONS MIS EN PLACE EN 2011 CONSECUTIVEMENT A L’EXPRESSION DES
RECLAMATIONS
- Dans le cadre du plan d’action visant à homogénéiser la procédure de gestion de
réclamations au sein du GH validé le 8 novembre 2010 et mis en application en janvier
2011, un groupe de travail composé des 5 CRUA du GH et d’un représentant de la
direction de la qualité a été mis en place afin de travailler sur la définition des grilles de
cotation. Il était important d’essayer d’indiquer une criticité des réclamations. L’objectif
étant de réaliser lors des bilans sur le site ou par pôles, un indicateur non uniquement
quantitatif mais aussi qualitatif.
Il faudra donc coter la gravité et la récurrence de chaque réclamation.
Lors du bilan annuel, un focus pourra être fait sur les réclamations significatives (criticité
élevée) et les réclamations récurrentes.
- Afin de sensibiliser les nouveaux professionnels arrivant sur l’établissement, lors de la
journée d’intégration organisée par la direction des soins, la chargée des relations avec
les usagers fait depuis 2011, une intervention sur le thème : « du respect des droits des
patients ».rappel de la charte du patient hospitalisé, du consentement aux soins, du droit
à l’information, le contenu de l’information délivrée, la désignation de la personne de
confiance, les voies de recours des patients internes à l’établissement et externes..
- En 2011, affichage dans tous les services de la composition de la CRUQPC et de son
mode de saisine
- la procédure des fugues de patients a été refaite et l’information des personnels faite.
- Le projet de brancardage centralisé des patients démarre en 2011 et sera mis en œuvre
normalement en mars 2012. Etude sur les missions des agents hospitaliers, état des lieux,
cette nouvelle organisation serait adaptée au flux des patients permettant ainsi moins
d’attente et une meilleure prise en charge et une optimisation et une mise en commun
des moyens.
V – PROPOSITIONS POUR LE PLAN D’ACTIONS 2012
- Un travail sur le traitement des réclamations relatives aux pertes de prothèses des
patients hospitalisés va être entrepris car au 1er janvier 2012 la Direction des affaires
Juridiques et des Droits du Patient fait basculer vers les établissements cette partie pour
toutes les prothèses d’un montant inférieur à 4 500 euros.
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Donc, il faudra faire une procédure, informer les services, les sensibiliser et les
accompagner.
- Un plan d’action pour essayer de réduire les vols à l’hôpital va être initié. Un service test
va être équipé de placards à serrures code.
- Dans le cadre du projet de soins 2010-2014, il y a un axe bientraitance et prévention de
la maltraitance. Un travail de sensibilisation des professionnels à ce concept va être initié.
Des formations sont en cours. La chargée des relations avec les usagers participera en
tant qu’auditeur à une des prochaines sessions animée par un des cadres des urgences.
- En 2012, il est prévu de refaire un recensement des personnels parlant une langue
étrangère et qui seraient bénévoles pour servir d’interprète au sein de l’établissement en
cas de besoin.
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