Dépistage actif des cas - International Union Against Tuberculosis

INT J TUBERC LUNG DIS 5 (7): 611-618
© 2001 IUATLD
Dépistage actif des cas : comprendre le fardeau de la
tuberculose en Afrique du Sud rurale
P. M. Pronyk,* B. Joshi,* J. R. Hargreaves,* T. Madonsela,* M. A. Collinson,* O. Mokoena,*
S. M. Tollman,* H. P. Hausler†
* Department of Community Health, University of the Witwatersrand, Medical School, Parktown, Johannesburg ;
†
Directorate HIV/AIDS and STDs, Department of Health, Pretoria, South Africa
________________________________________________________________RESUME
CADRE : Site de surveillance démographique et de santé d'Agincourt dans la province du Nord de l'Afrique du
Sud rurale.
OBJECTIF : Apprécier avec précision la charge de la tuberculose dans un sous-district rural où l'on connaît une
prévalence élevée du virus de l’immunodéficience humaine.
SCHEMA : On a combiné les données des enregistrements de tuberculose avec celles provenant d'un système des
surveillance démographique et de santé actuellement en cours pour décrire la charge de la tuberculose dans une
collectivité bien définie. Des cas non diagnostiqués de tuberculose active à bacilloscopie positive ont été détectés
dans la collectivité parmi les tousseurs chroniques identifiés par les chefs de famille au cours d'une interview de
recensement à passage unique.
RESULTATS : L'incidence de la tuberculose hospitalisée dans la population des résidents permanents
(n=56.566) a été de 212/100.000 années/personne au cours de l'année 1999. La prévalence ponctuelle moyenne des
tuberculoses détectées (toutes formes) parmi les patients âgés de plus de 10 ans a été de 133/100.000 ; elle
atteignait 81/100.000 pour la tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive. Il y a lieu de comparer ceci avec
une prévalence ponctuelle de 16/100.000 maladies à bacilloscopie positives décelées lors d'un dépistage actif.
CONCLUSION : A chaque neuf cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive traités à n'importe quel
moment, correspondent deux cas de maladie non diagnostiqués dans la collectivité. Cette enquête révèle que la
charge de tuberculose non diagnostiquée est modeste parmi les résidents d'un sous-district rural d'Afrique du
Sud.
MOTS CLE : tuberculose ; épidémiologie ; Afrique du Sud ; dépistage actif ; surveillance de la tuberculose
LES METHODES utilisées pour apprécier le
fardeau véritable de la tuberculose (TB) dans les
pays en développement sont imprécises.1 Dans de
nombreux contextes, on a recouru à des enquêtes
tuberculiniques chez des enfants non vaccinés pour
déterminer
le
risque
annuel
d'infection
tuberculeuse (RAIT).2 Cette donnée permet
d'estimer la probabilité pour un individu d'être
infecté par Mycobacterium tuberculosis dans le
courant d'une année donnée. Suivre le RAIT au fil
du temps est un moyen utile pour assurer le suivi
des succès des efforts de la lutte antituberculeuse. 3
Dans les pays qui bénéficient d'un système de
surveillance bien établi, les données de déclaration
sont considérées comme fiables et donc
préférables.4 Pour qu'une telle information reflète
l'incidence avec exactitude, l'accessibilité des
services médicaux et la qualité de la tenue des
dossiers doivent être de très bon niveau. Dès lors,
dans beaucoup de pays, ces données peuvent sousestimer sérieusement le fardeau de la maladie.1 On
considère que l'Afrique du Sud bénéficie d'un des
systèmes de déclaration les plus fiables dans la
région d'Afrique sub-sahariene.4 Les estimations
actuelles situent l'incidence annuelle de la maladie
à 339/100.000 habitants.5 A l'échelle mondiale,
l'Afrique du Sud occupe la douzième place en
terme de nombre absolu de cas TB identifiés
chaque année. 6
L'impact de l'épidémie du virus de
l'immunodéficience humaine (VIH) sur l'escalade
des taux de TB en Afrique a été bien documenté.7,8
Actuellement en Afrique du Sud, les taux
d'accroissement d'infection par le VIH sont parmi
les plus rapides du monde. Les données nationales
basées sur la surveillance clinique prénatale en
Auteur pour correspondance : Dr Paul M Pronyk, Health Systems Development Unit, Department of Community
Health, University of the Witwatersrand, P O Box 2, Acornhoek, South Africa 1360. Tel: (+27) 13 797 0076. Fax:
(+27) 13 797 0082. e-mail: [email protected]
[Traduction de l'article "Active case finding—understanding the burden of tuberculosis in rural South Africa" Int
J Tuberc Lung Dis 2001; 5 (7): 611-618.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
1999 situe la prévalence du VIH à 22,4%.9 On
estime qu'en Afrique du Sud, 48% des patients TB
sont co-infectés par le VIH.10 La présence de
formes sub-cliniques de la maladie, de symptômes
atypiques et de tuberculoses à bacilloscopie
négative a elle aussi augmenté de façon
significative chez les individus co-infectés,
conduisant à des retards potentiels dans les
dépistage des cas.1
L'objectif de cette étude est de décrire avec
précision le fardeau de la tuberculose dans un
contexte rural d'Afrique du Sud grâce à la
combinaison d'une stratégie de dépistage actif des
cas (DAC) et d'une analyse des enregistrements
hospitaliers en liaison avec les données d'une
enquête démographie et santé (EDS) fiable. Les
objectifs spécifiques ont été 1) d'estimer
l'incidence et la prévalence de la tuberculose
hospitalisée parmi une population soigneusement
décrite dans une zone dont on connaît la
prévalence élevée du VIH ; 2) estimer dans cette
population, la prévalence de la tuberculose
pulmonaire à bacilloscopie positive nonhospitalisée ; et 3) décrire le «véritable» fardeau de
la tuberculose active dans cette population.
MATERIEL ET METHODES
Cette recherche a été revue d'un point de vue
éthique et approuvée par le Comité pour la
Recherche (Médicale) de l'Université de
Witwatersrand (Afrique du Sud) sur les Sujets
Humains.
Cadre et population
L'étude s'est déroulée dans le sous-district
d'Agincourt, dans la Région Bushbuckridge de la
province du Nord en Afrique du Sud, près de la
frontière orientale du pays avec le Mozambique.
La région est une zone rurale avec une population
fixée et dense composée de 21 villages couvrant 38
km sur 16 km à ses points les plus éloignés. Il
n'existe que peu de routes bitumées. L'eau est
obtenue à partir de puits communaux ou dans les
rivières et l'électricité est progressivement installée
dans la région. Les services de santé sont
disponibles sous forme de six formations de soins
de santé primaires qui réfèrent à trois hôpitaux
desservant l'ensemble de la région, deux se
trouvant à 20 km du sous-district. Les réfugiés du
Mozambique qui se sont installés eux-mêmes
représentent environ 29% de la population.
Les services de tuberculose sont structurés
autour des trois hôpitaux publics. Tous les patients
TB sont hospitalisés et enregistrés au moment du
diagnostic. Depuis 1996, une nouvelle politique
nationale a mis en route la gratuité des services de
soins de santé primaires. Alors qu'il existe des
honoraires peu élevés pour l'admission à l'hôpital,
il n'y a pas de frais pendant la durée du traitement
de la TB. Dans la région, on a noté une lente
progression de l'introduction de praticiens privés
exigeant des honoraires pour le service rendu. Dès
lors, il est extrêmement rare qu'un patient n'ait pas
été enregistré et ait été traité pour TB en dehors du
système de santé gouvernemental.
En 1998, la séroprévalence VIH était de 19,1%
dans la région (intervalle de confiance [IC] 95%
10,7-27,5).9 Les données des «autopsies verbales»
lors du recensement pour l’EDS effectué en 1997
ont situé le VIH/SIDA et la TB comme les
troisième et quatrième causes plus importantes de
décès parmi les adultes âgés de 15 à 49 ans, n'étant
dépassés que par les accidents et la violence.11 De
plus, les données du recensement ont également
révélé un accroissement des taux de mortalité
parmi les femmes en âge de reproduction,
accroissement considéré comme attribuable aux
décès dus au VIH/SIDA et à ses complications.
Toutefois, l'épidémie n'a pas encore atteint son
acmé dans la province et beaucoup d'infections
prévalentes sont susceptibles d'avoir été acquises
récemment.13
Dépistage actif des cas de tuberculose
Le sous-district est le point focal pour les activités
du Programme de Santé et de Population
d'Agincourt (PSPA) gère dans la région l’enquête
démographie et santé (EDS) depuis 1992. L’EDS
recourt à un recensement annuel et à une mise à
jour des événements spéciaux de toutes les familles
dans le sous-district ainsi qu'à une évaluation par
«autopsie verbale» de tous les décès signalés.11,12,14
On a créé, pour chaque village du sous-district, un
plan détaillé des familles ; leur composition
démographique est connue. Cette information est
mise à jour à chaque phase de recensement.15
Au cours du cinquième recensement annuel du
Programme de Santé et de Population d'Agincourt,
mené de juillet à septembre 1999, on a demandé
aux chefs des 10.542 familles visitées d'identifier
les sujets qui avaient présenté une toux pendant
plus de 3 semaines. Cette question de dépistage a
été posée à l'occasion des interviews du
recensement qui durent entre 30 et 60 minutes. La
formation des enquêteurs du recensement a
consisté en un atelier de 3 heures sur la TB et la
toux chronique comme symptôme principal, suivi
par des réunions hebdomadaires avec les dirigeants
du recensement au moment de sa réalisation sur le
terrain.
Les individus identifiés comme «tousseurs
chroniques» ont été revus le lendemain par un
Dépistage actif des cas de tuberculose en Afrique du Sud rurale
travailleur de terrain «TB». Ces travailleurs avaient
bénéficié de 2 jours de formation pour le dépistage
actif des cas, l'inclusion des critères, le recueil des
expectorations et l'établissement des dossiers. Une
aide supplémentaire sur le terrain a été assurée par
une équipe médicale accompagnant le travailleur
de terrain TB pendant ses visites à domicile à
raison d'une fois par semaine. Ont été éligibles les
suspects de TB, âgés de plus de 10 ans, et qui
n'étaient pas traités pour TB à ce moment là. Au
cours de ces visites, on a confirmé l'existence d'une
toux chronique parmi les sujets préalablement
identifiés. On a également identifié tous les autres
tousseurs présents dans la famille.
Après avoir donné un consentement verbal
informé, les personnes interviewées ont été priées
de fournir sur le champ un échantillon
d'expectoration, et on leur a montré comment
recueillir deux échantillons supplémentaires le jour
suivant, tôt le matin. Des visites répétées ont été
organisées dans toutes les familles pour recueillir
les échantillons d'expectorations des cas potentiels.
Deux échantillons ont été envoyés pour examen
microscopique et un pour culture. On a refait une
visite dans 2% des familles où un tousseur
chronique n'avait pas été identifié afin de
confirmer l'absence de tousseur chronique ; aucun
tousseur chronique supplémentaire n'a été identifié
au cours de ces visites.
Analyse des cas enregistrés de tuberculose
En Afrique du Sud, une loi exige que les cas de
tuberculose soient déclarés au Département de la
Santé. Les cas sont documentés dans les registres
de TB tenus à l'hôpital sous la responsabilité des
coordinateurs régionaux «TB». Les registres
contiennent des renseignements sur le nom, l'âge,
le sexe, l'adresse et la date d'enregistrement des cas
de TB, à côté de détails cliniques incluant le
diagnostic final, les résultats de la bacilloscopie et
de la culture ainsi que les détails du traitement et
son résultat. Les données ont été recueillies entre le
31 décembre 1998 et le 31 décembre 1999 dans les
registres TB des trois hôpitaux desservant la
population d'Agincourt.
Un investigateur familier du site de l'étude a
identifié dans les registres TB tous les patients qui
avaient donné une adresse sur le terrain d'action
d'Agincourt. Le village de résidence a été obtenu
pour plus de 99% des enregistrements. Les
registres ont alors été examinés une seconde fois
par un investigateur et un volontaire de la zone
locale dans le but d'identifier les autres adresses
correspondant au site de l'étude et qui n'avaient pas
été repérés antérieurement. Des patients ont pu
indiquer des adresses en donnant comme référence
3
des points de repère locaux plutôt que le nom du
village et ce second tour a été important pour
l'identification de tous les cas TB du site de l'étude.
Un contrôle croisé des registres et leur évaluation
minutieuse ont permis de s'assurer que les
nouveaux cas individuels de TB n'avaient pas été
enregistrés plus d'une fois.
Méthodes de laboratoire
Les échantillons ont été recueillis et transportés au
laboratoire local de la région pour l'examen
microscopique. Des échantillons différents ont été
recueillis pour la culture et transportés sur glace,
dans un délai de 48 heures, au laboratoire de
référence pour la culture (Institut d'Afrique du Sud
pour la Recherche Médicale, Johannesburg).
L'examen microscopique a été réalisé au moyen
de la coloration conventionnelle de Ziehl-Neelsen
sur des échantillons non concentrés. Les frottis
positifs ont été quantifiés selon les standards de
l'UICTMR. Les lames positives ont été confirmées
par un second lecteur et le laboratoire de référence
a relu 10% des lames négatives. Les échantillons
destinés à la culture ont été décontaminés par la
soude caustique à 4% et inoculés ensuite sur deux
tubes de milieu de Löwenstein enrichis en glycérol.
On a incubé les cultures à 37°C pendant 8
semaines et identifié M. tuberculosis grâce à la
réaction de polymérase en chaîne avec des amorces
spécifiques du complexe M. tuberculosis. 16,17
Analyse statistique
L'information recueillie dans les registres et au
cours du dépistage actif des cas a été combinée aux
données de la plate-forme EDS afin d'évaluer avec
précision l'incidence et la prévalence de la
tuberculose parmi la population du sous-district
d'Agincourt pendant l'année 1999.
Pour le calcul de l'incidence et de la prévalence,
on a utilisé comme dénominateur la population
«permanente» (de facto) du sous-district pendant
l'année 1999. Ce chiffre exclut tous les sujets
résidents qui auraient été absents du terrain
d'action pendant plus de 6 mois l'année précédente.
Un travail préalable dans la région avait identifié
cette donnée comme une valeur limite adaptée
pour identifier un grand nombre d'individus,
surtout des jeunes hommes, qui travaillaient loin de
chez eux pendant une grande partie de l'année. On
ne connaît pas bien le comportement de recours
aux soins de ces «travailleurs migrants» mais ces
sujets sont susceptibles de n'avoir pas été chez eux
au moment du programme DAC et de n'avoir pas
été enregistrés comme TB dans le district car ils
avaient eu le plus de risque de tomber malades
pendant qu'ils étaient loin de chez eux. Ils étaient
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
par conséquent peu susceptibles d'être représentés
dans le dénominateur ni dans le numérateur pour le
calcul de l'incidence/prévalence. On a estimé que
chacun des sujets de la population permanente
identifiés au cours du recensement représentait 1
personne/année à risque (PAAR) pour l'année
calendrier
1999.
Cette
estimation
est
vraisemblablement précise puisque la tuberculose
est relativement rare en termes absolus et puisqu'on
sait que l'équilibre de la population est
approximativement constant dans cette population
(M Garenne, 1999, données non publiées).
Puisque les hospitalisations pour tuberculose
sont réparties uniformément au cours de l'année
1999, la prévalence ponctuelle moyenne des cas de
TB en traitement peut être estimée comme égale à
l'incidence de tuberculose X la durée du traitement.
La durée moyenne du traitement a été estimée à
partir d'une analyse des données recueillies dans
les registres TB pour tous les patients enregistrés
dans un des hôpitaux régionaux au cours de 1999.
La méthodologie DAC fournit des mesures
comparables de la prévalence ponctuelle des cas de
tuberculose à bacilloscopie positive, à un moment
donné, dans la collectivité parmi la population
permanente du sous district âgée de plus de 10 ans.
On a calculé les intervalles de confiance à 95%
grâce à la distribution binomiale exacte.
RESULTATS
Etude de la population
Les caractéristiques de la population de l'étude
identifiée au cours de la cinquième série de l’EDS
à Agincourt sont décrites sur la Figure. La
population totale (66.840 personnes) du sousdistrict se répartissait en 21 villages et 10.542
familles représentant une taille moyenne de 6,34
pour une famille. Au total, 38% des hommes et
14% des femmes âgés de 18 à 59 ans avaient été
absents du domicile pendant plus de 6 mois l'année
précédente. La population permanente, d'où l'on a
considéré que provenaient les cas de TB de cette
étude, comportait 85% de la population totale (n =
56.566). Le dépistage actif s'est focalisé sur la
population permanente âgée de plus de 10 ans (n =
38.251).
Cas de tuberculose enregistrés
Au cours de l'année 1999, on a enregistré 1.107
hospitalisations pour TB dans les trois hôpitaux qui
desservent une population régionale totale
d'environ 500.000 habitants. Parmi ces cas
hospitalisés, 120 (10,8%) étaient des sujets de la
zone du sous-district d'Agincourt (Tableau 1). Les
hospitalisations pour TB se sont réparties
uniformément au cours de l'année, avec un léger
Population Pyramide, Agincourt Field Site, 1999
90+
Male
Female
Permanent population
80-84
Migrant population
70-74
Age
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
5000
4000
3000
2000
1000
0
1000
2000
3000
4000
Figure Pyramide de population pour la population du sous-district d'Agincourt, 1999
5000
Dépistage actif des cas de tuberculose en Afrique du Sud rurale
Tableau 1 Caractéristiques des 120 admissions pour
tuberculose parmi les résidents du sous-district
d'Agincourt en 1999
Hospitalisés avec
tuberculose
No. d’hospitalisations
janvier-mars
avril-juin
juillet-septembre
octobre-décembre
Patients de sexe
masculin
Cas de TB
pulmonaire
Résultats de
l'expectoration pour
les TB pulmonaires
Résultats
disponibles
Cas à
bacilloscopie
positive
Données de la
population
Population totale
Population
permanente
Tous
patients
120
34
23
36
27
68 (57%)
18
4
5
6
3
8 (44%)
102
30
18
30
24
60 (59%)
104 (87%)
9 (50%)
95 (93%)
75
2
73
49 (65%)
1 (50%)
48 (66%)
66 840
56 566
10 ans
19 158
18 315
5
Tableau 2 Dépistage actif des cas (DAC) de
tuberculose à bacilloscopie positive par identification des
tousseurs chroniques âgés de plus de 10 ans parmi la
population permanente du sous-district d'Agincourt
>10 ans
47 682
38 251
surcroît de sexe masculin. Dans la population âgée
de plus de 10 ans, 93% des cas étaient des
tuberculoses pulmonaires et parmi celles dont le
résultat de l'expectoration était disponible, 66%
étaient positives à la bacilloscopie.
Dépistage actif des cas
Les résultats de l'étude du dépistage actif des cas
sont détaillés au Tableau 2. Des données sur la
présence ou l'absence de toux chronique sont
disponibles pour 38.127 membres de la population
permanente d'Agincourt (99,7%) pendant 10 ans.
La question de dépistage posée par l'équipe de
terrain EDS et l'investigation complémentaire faite
par l'équipe de terrain TB ont identifié 600
personnes (1,6%) signalant une toux depuis plus de
3 semaines. Lors de la répétition de la question par
l'équipe de terrain de TB, 189 (31,5%) ne
correspondaient pas à la définition du cas de
tousseur chronique, 22 (3,7%) étaient sous
traitement à ce moment là et 23 (3,9%) n'ont pas
été confirmés comme tousseurs chroniques pour
d'autres raisons. On a disposé des résultats des
frottis d'expectoration pour 340 (92,9%) des 366
cas suspects confirmés de TB. Six cas (cinq
hommes et une femme) de maladies à
bacilloscopie positive ont été identifiés parmi les
tousseurs chroniques repérés grâce au procédé
«DAC». Chez trois d'entre eux, les échantillons
d'expectoration ont été recueillis directement sur le
terrain, alors que trois autres échantillons ont été
obtenus à l'hôpital après des visites répétées de
Population permanente totale
Population permanente totale > 10
ans
Population permanente > 10 ans
(statut de la toux connu)
Tousseurs chroniques identifiés
Ne correspondent pas à la définition
de toux chronique
Traités pour TB
Pas trouvés par l'équipe TB
Décédés avant l'arrivée de l'équipe
TB
Autres
Tousseurs chroniques confirmés
Echantillons d'expectoration
recueillis
Résultats disponibles
Cas du DAC
Frottis et/ou culture positifs
Ratio des tousseurs chroniques/cas
TB à bacilloscopie positive
56 566
38 251
38 127
600 (1,6%)
189 (31,5%)
22 (3,7%)
4 (0,7%)
1 (0,2%)
18 (3,0%)
366
366 (100%)
340 (92,9%)
6 (1,8%)
61:1
l'équipe du DAC au domicile d'un tousseur
chronique. Les patients identifiés par le DAC ont
un délai de 28 semaines entre l'observation des
symptômes (toux) et le diagnostic ; avant d'être
identifiés par l'étude DAC, la plupart avaient
recouru au service de santé où leur affection n'avait
pas été diagnostiquée comme TB.
Le fardeau de la tuberculose active dans le
sous-district d'Agincourt
Les données du fardeau de la tuberculose sont
présentées au Tableau 3. Le taux d'incidence
annuel de la tuberculose détecté parmi la
population du sous-district d'Agincourt est de 212
cas/100.000 en 1999 (IC95% 176-254). La
prévalence ponctuelle de la tuberculose traitée à un
moment donné était de 92/100.000 (IC95% 69121). Parmi la population âgée de plus de 10 ans,
la prévalence ponctuelle moyenne de la
tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive
hospitalisée était de 73 cas/100.000 (IC95% 49106).
Le dépistage actif des cas a révélé une
prévalence de 16/100.000 (IC95% 6-34) cas de
tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive
dans la collectivité, parmi les gens âgés de plus de
10 ans. On ne dispose pas d'information
concernant la TB chez les individus plus jeunes et
la méthodologie utilisée ne visait pas à identifier la
TB non-pulmonaire ou à bacilloscopie négative.
Les données actuelles mettent en évidence que
pour neuf cas de tuberculose à bacilloscopie posi-
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 Le fardeau de la tuberculose parmi la population permanente du sous-district d'Agincourt en 1999
Tous les patients
n (95%CI)
Données de la population
Population totale
66 840
Population permanente
56 566
Patients TB ayant été traités par le système de santé
Tous les cas
Incidence/100 000 PAAR
212 (176-254)
Durée moyenne du traitement*
5.2 mois
Prévalence ponctuelle moyenne des
92 (69-121)
TB traités/100.000
Cas pulmonaires
Incidence/100 000 PAAR
184 (150-223)
Durée moyenne du traitement
5.3 mois
Prévalence ponctuelle moyenne des
81 (60-108)
TB traités/100.000
Prévalence ponctuelle moyenne parmi 53 (36-76)
les patients à bacilloscopie
positive/100.000
Patients TB dans la collectivité (DAC)
—
Prévalence ponctuelle de la TB
(maladie pulmonaire à bacilloscopie
positive) dans la collectivité/100.000
—
Prévalence ponctuelle estimée de la
TB (tous les cas) dans la
collectivité/100.000
Ratio des cas détectés à bacilloscopie
—
positive/les cas dans la collectivité
>10 ans
n (95%CI)
10 ans
n (95%CI)
47 682
38 251
19 158
18 315
267 (220-324)
5.2 mois
115 (84-154)
98 (58-155)
4.9 mois
38 (15-79)
248 (201-304)
5.3 mois
110 (79-148)
-
73 (49-106)
-
16 (6-34)
-
29 (14-51)
-
73 : 16
4.5 : 1
-
PAAR = personne-année à risque : DAC = dépistage actif des cas
tive traités à un moment donné, il est probable qu'il
y a en outre deux cas de TB active à bacilloscopie
positive dans la collectivité.
DISCUSSION
Pendant 1999, le taux d'incidence des cas de
tuberculose hospitalisés parmi la population
permanente du sous-district d'Agincourt a été de
212 cas/100.000. Ce chiffre est plus élevé que celui
de la Province du Nord, estimé à 106/100.000.10
Cette différence peut résulter en partie de
différences dans le mode de déclaration, mais peut
aussi refléter la prévalence plus élevée du VIH
dans la région de l'étude (19% dans la région
comparés à 11,4% dans la province). De plus, la
région de l'étude est disproportionnellement pauvre
et très peuplée par comparaison aux autres régions
rurales de la province et ceci peut contribuer à un
fardeau plus lourd de la maladie.
Une grande force de l'estimation générée dans
cette étude réside dans la plate-forme EDS qui
fournit un chiffre de dénominateur précis pour la
population permanente de la région du sousdistrict. Toutefois, on doit considérer que la
présence d'un programme de recherche active dans
la collectivité peut avoir affecté la connaissance de
problèmes de santé comme la tuberculose et
influencé dès lors le comportement de recours au
soins de la population. Le PSPA n'avait pas mené
de travaux antérieurement sur la tuberculose dans
cette région. De plus, la proportion de cas
régionaux de TB en provenance d'Agincourt était
très similaire au rapport de sa population régionale
(10,8% vs 11,3%), ce qui suggère peu de
différences dans la mise en évidence passive des
cas. Dès lors, il semble peu probable que l'activité
EDS ait biaisé sérieusement les résultats de cette
étude.
L'hypothèse selon laquelle les cas de TB
proviendraient de la population permanente (non
migrante) ne reflète pas totalement la complexité
des profils de migration, un phénomène important
dans la population actuelle. Dans cette étude, on ne
sait pas dans quelle mesure les migrants sont
représentés parmi les cas TB identifiés à l'hôpital
mais on a postulé que les sujets absents de leur
domicile depuis longtemps n'étaient susceptibles
de figurer de manière significative ni dans le
numérateur, ni dans le dénominateur de notre
étude. Si cette hypothèse est correcte, les chiffres
présentés pour la prévalence et l'incidence doivent
refléter avec précision la présence de la maladie
parmi la population de facto. Il peut aussi exister
des limitations dans les données du numérateur
pour les cas déclarés si les données du registre TB
sont imprécises ou si les patients ont été
hospitalisés ou suivis en dehors de la région.
Toutefois, connaissant les profils d'utilisation du
service de santé, il est peu probable qu'une
Dépistage actif des cas de tuberculose en Afrique du Sud rurale
proportion significative de cas en traitement ait
échappé au dépistage dans le contexte de cette
étude.
On admet également que l'estimation de la
durée du traitement utilisée dans ces analyses pour
générer les chiffres de prévalence ponctuelle peut
être inexacte malgré le fait que nous pensons que
les données du registre sont relativement précises.
L'adhésion au traitement est un phénomène
complexe et il n'est pas bien décrit par une
«moyenne» unique pour la durée du traitement.
Toutefois, ce chiffre est utile pour permettre une
comparaison des estimations du fardeau de la
tuberculose pour la population générée dans les
deux parties de l'étude.
Les données concernant la prévalence
ponctuelle ont été présentées pour comparer les
nombres de patients traités pour TB par le système
de santé et ceux atteints d'une TB non
diagnostiquée dans la collectivité. Notre travail a
mis en évidence que pour neuf membres de la
population permanente traités pour TB pulmonaire
à bacilloscopie positive, il est probable qu'il y a
chaque fois dans la collectivité deux cas non
diagnostiqués de TB pulmonaire. Il est important
de noter que les cas identifiés par le DAC avaient
souvent toussé pendant une longue période et ont
pu contribuer de façon disproportionnée à la durée
de la contagiosité dans la collectivité. En outre, ces
tousseurs avaient souvent déjà cherché à obtenir un
traitement pour leur affection chez un pourvoyeur
de santé reconnu. Dès lors, il semble que le délai
avant la présentation au service de santé et le délai
diagnostic peuvent être un facteur important
contribuant à la présence de cas de tuberculose non
diagnostiqués dans cette collectivité. Lors d'un
travail ultérieur, nous avions investigué les délais
avant la présentation et avant le diagnostic chez les
patients hospitalisés dans cette région. 18
La possibilité de généraliser les résultats de ce
travail à d'autres régions dépend d'un nombre de
facteurs biologiques et sociaux qui définissent
largement la vulnérabilité d'une population vis à
vis de la tuberculose. A l'intérieur même de
l'Afrique du Sud, les taux de développement social
varient fort de province à province, comme le fait
la prévalence de l'infection VIH—de moins de
10% dans le Western Cape à plus de 30% dans le
KwaZulu Natal. Alors que l'Afrique du Sud est
considérée comme un pays à revenus moyens, le
niveau de développement humain y est très
variable. Les provinces urbaines et plus riches
(Gauteng ou le Western Cape) ont un index de
développement humain (IDH) similaire à celui de
pays comme le Venezuela ou le Mexique—
considérés par le Programme de développement
des Nations Unies comme des régions à
7
développement humain élevé. Inversement, les
observations de ce travail dans la Province du Nord
sont susceptibles d'être plus comparables à des
pays qui connaissent un niveau de développement
humain plus faible et une prévalence de VIH elle
aussi similaire—tels que le Lesotho, le Zimbabwe,
la Namibie ou le Mozambique.19
Il est important de souligner les différences
méthodologiques dans l'appréciation des points
forts et des limitations d'une approche particulière
du DAC. Dans cette étude, le dépistage actif des
cas s'est centré sur une unique question de toux
chronique et sur un interrogatoire non répété des
chefs de famille pour permettre d'insérer
efficacement le travail dans le recensement du
EDS en cours. Des données en provenance du
Kenya qui recourt à diverses stratégies de DAC ont
suggéré que cette méthode était la plus efficace
pour l'identification des cas actifs dans la
collectivité.20 Une revue des patients externes de
l'hôpital a montré que la présence d'une perte de
poids et/ou d'une toux depuis 1 à 12 mois était
d'une sensibilité particulière.21 Dans d'autres pays,
les stratégies pour identifier les suspects de TB ont
été très différentes et ont comporté un
interrogatoire multiple des aînés ou des chefs de
village, des enquêtes parmi les chefs de famille, le
dépistage des contacts des patients enregistrés et
des suspects de TB ainsi que des messages publics
radiodiffusés.19-22 On a utilisé une série de
méthodologies de triage comportant le test à la
PPD, le cliché thoracique ou la surveillance des
symptômes principaux incluant la toux (de 2 à 4
semaines), les hémoptysies, la perte de poids et/ou
un état de faiblesse généralisée.20-26 Les approches
d'échantillonnage sont variables : il s'agit
d'approches basées sur la population ou de
schémas en grappes.24,25 Des modalités de
diagnostic comme le cliché thoracique, l'évaluation
des frottis d'expectoration et le recueil
d'expectoration pour culture ont toutes été
utilisées.25 Malheureusement les investigateurs
n'ont pas différencié de manière suffisante les
patients qui avaient déjà été identifiés par le
service de santé et ceux qui avaient échappé
antérieurement au diagnostic.
Le ratio des cas actifs et des tousseurs
chroniques sur la population échantillonnée a des
implications significatives en terme de coût et de
faisabilité des programmes de DAC. Sur base de
nos données, 1,6% des individus ont été identifiés
comme suspects de TB grâce à la question posée
aux chefs de famille concernant la toux chronique.
Ce chiffre est faible comparé aux observations en
provenance d'études conduites en Papouasie
Nouvelle Guinée (22%),27 au Kenya et en Ouganda
(5%),20,28 en Birmanie (4,1%),29 ou à Singapour
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
(2,5%).30 Dans notre étude, le ratio des suspects de
TB sur les cas à bacilloscopie positive était 61:1—
un rendement supérieur à celui signalé dans la
littérature, qui cite généralement un ratio de 100
suspects par cas.20,31 Alors que le dépistage pour
une toux chronique n'est pas susceptible de laisser
échapper des cas atteints d'une maladie à
bacilloscopie positive,24 l'arrivée du VIH a incité à
faire appel à un protocole de dépistage plus
complet pour détecter la maladie à bacilloscopie
négative.32 Vu la prévalence relativement élevée du
VIH dans la population de notre étude, il est dès
lors possible que notre méthodologie ait sousestimé le fardeau des maladies actives.
Les stratégies existantes pour la lutte
antituberculeuse mettent l'accent sur la détection
des cas parmi les individus symptomatiques qui se
présentent au service de santé et sur l'achèvement
du traitement grâce à la thérapie de courte durée
directement observée (DOTS).33 Les critiques
argumentent toutefois que cette approche a été
développée bien avant l'ère du VI/SIDA et qu'elle
ne tient pas compte de l'épidémiologie dynamique
de la tuberculose liée au VIH.34 Dans les contextes
à haute prévalence, particulièrement ceux
d'Afrique sub-saharienne, le fardeau des cas de TB
a augmenté de 200 à 300% au cours de la dernière
décennie.35 Même les pays qui bénéficient de
programmes-modèle DOTS comme la Tanzanie, la
Thaïlande ou le Botswana ont été témoins d'un
accroissement de la transmission de la TB, en
grande partie comme conséquence des taux élevés
de co-infection par le VIH.34,36,37
De Cock et Chaisson signalent que vu la
prévalence croissante de la TB active non
diagnostiquée chez les personnes séropositives
pour le VIH, les stratégies de DAC devraient être
considérées comme un moyen d'interrompre la
transmission présente. Ils plaident en faveur de
cette approche «dans toutes les situations où sont
concentrées des personnes infectées par le VIH»
tels les hôpitaux et les prisons et se posent la
question d'une application plus répandue dans les
zones où la prévalence VIH est la plus élevée,
particulièrement parmi les membres de la famille
des patients TB co-infectés par le VIH.34 Dans une
revue de quatre approches-modèle du dépistage
actif des cas, Murray et Salomon concluent que
couplé à une stratégie DOTS efficace, le DAC peut
réduire la mortalité de la tuberculose d'un quart à
un tiers au cours des quelques décennies à venir et
peut offrir d'énormes avantages aux régions à haute
prévalence comme l'Afrique sub-saharienne.31
Dans cette étude, une question unique posée
aux chefs de famille a identifié une charge
modérée de TB non diagnostiquée dans une
collectivité rurale d'Afrique du Sud où la
prévalence du VIH est élevée. On ne sait pas dans
quelle mesure ces individus servent de réservoir à
la transmission survenant dans la collectivité. En
outre, dans quelle mesure une réduction du retard
avant la consultation influencerait-elle les
dynamiques de transmission dans la collectivité ?
Dans les pays industrialisés, les stratégies DAC ont
été abandonnées en grande partie en raison du fait
que si de telles interventions permettaient de
diagnostiquer les cas actifs à un stade plus précoce,
la plupart des sujets auraient néanmoins consulté
les services de santé, ce qui aurait permis le
diagnostic.38 Cette étude a détecté six cas de
tuberculose non diagnostiqués antérieurement dans
une population de 56.666 habitants. Pendant qu'ils
contribuaient de façon disproportionnée à la durée
de la contagiosité dans la collectivité, la plupart
d'entre eux avaient consulté les services de santé à
un moment donné pendant leur maladie. Dès lors,
dans le contexte d'Afrique du Sud qui bénéficie
d'une infrastructure de services de soins de santé
primaires relativement bien développée, il semble
peu probable que vu les ressources nécessaires à la
mise en œuvre de campagnes de DAC efficaces,
cette technique s'avère un moyen d'un bon rapport
coût-efficacité pour réduire le fardeau de la
tuberculose dans les populations.
Remerciements
Nous exprimons notre reconnaissance à l'Institut d'Afrique du
Sud pour la Recherche Médicale et en particulier au Dr L
Blumberg et à Mr A Meerholz pour leur aide dans ce travail.
Les Drs M Thoroughgood et P Godfrey-Faussett de la London
School of Hygiene and Tropical Medicine et le Dr Garenne du
Centre pour la Population et le Développement à Paris ont
fourni des conseils techniques et des appuis substantiels.
Jonathan Grasko, Stefan Gerber, Spencer Pool, Gary Fine,
Mark Flemming et Peter Kane de WITS University Medical
School ont aidé au recueil des données. Nous voulons aussi
faire état de la participation du Département Régional de la
Santé Bushbuckridge, du Département de la Santé de la
Province du Nord et du Département National de la Santé
d'Afrique du Sud pour leur apport et leur implication continue
dans ce travail.
Cette étude a été soutenue financièrement par le
Département pour le Développement International (Royaume
Uni) et l'Organisation Mondiale de la Santé.
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