fiche INSCRIPTION STAGE ET CAMP

FICHE D’ INSCRIPTION STAGE ET
CAMP JOURNEE
Stage du …………………au…………………………
Des casiers consignes gratuits sont à votre disposition ainsi
que des vestiaires femme et homme.
Nom :………………………………………………….
Merci de vous équiper au préalable d’un maillot de bain, de
rechange et de chaussures fermées obligatoires pour aller
sur l’activité. Les lunettes doivent être attachées avec un
cordon.
Le port du gilet de sauvetage est OBLIGATOIRE,.
Prénom:………………………………………………
Date de naissance : …………………………….
Age : ………………………………………………….
ASSURANCE :
Domicilié(e) toute l’année: …………….........………
……….………………………………………………..
………………………………………………………...
Tel : ……………………………………………..........
EMAIL : …………………………………………….
Numéro de licence ffvoile :…………………………..
Si vous le souhaitez vous pouvez souscrire une assurance
complémentaire de celle de la licence ffvoile. J’atteste avoir
reçu la notice d’information relative au contrat d’assurance
FFvoileMMA.
(Entourez votre choix)
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voile / optimist (6-11 ans) 9h30 à 12h00
catamaran (9h30 à 12h00)
planche à voile (14h à 16h)
Camp d’été multiactivités en externat
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e)………………………..…………….autorise
l’enfant………………………………………………..……à
participer au stage de voile. Je m’engage à ce qu’il respecte
le règlement de la Base ainsi que les règles de sécurité liées
à l’activité voile.
Je certifie qu’il est médicalement et physiquement apte
à la pratique des sports nautiques. En conséquence de
quoi, je dégage la Base de plein air du salagou de toute
responsabilité en cas d’accident provoqué par suite de son
éventuelle inaptitude physique ou médicale. J’autorise les
responsables à prendre les mesures jugées nécessaires en
cas d’urgence.
Je certifie sur l’honneur que la personne qui fera le stage
sais nager 25 mètres (- de 16 ans) et plonger + nager au
moins 50 mètres à partir de 16 ans.
Je certifie avoir pris connaissance des conditions
générales et règlement intérieur affichés dans le hall
d’accueil.
La Base peut exploiter et utiliser des images de mon
enfant ou moi-même pour des supports publicitaires.
J’accepte et autorise à titre gratuit l’exploitation de
ces photos.
□ OUI
□
NON
REGLEMENT :
Somme versée ………………………..…€
Espèces □ Chèque □
chèques vacances □
Carte bleue □
Fait le ……………………………………….……
Solde à régler le 1er jour du stage :……………….
Administration infos :
Agrafer le 1er ticket de caisse et faire signer
Donner le 2ème ticket de caisse
Faire signer la licence
et Informer sur les lieux
POUR LES MAJEURS :
La Base vous prête des combinaisons intégrales ou location
de shorty (3 €) si vous le demandez.
Il sera nécessaire de désinfecter le matériel après chaque
utilisation et de le remettre à sa place par l’intermédiaire du
personnel.
A TOUTE INSCRIPTION A UN STAGE , joindre
un CHEQUE D’ARRHES DE 50 euros.
Signature
Je soussigné(e)………………………………………,
adulte, atteste sur l’ honneur savoir plonger et nager
au moins 50 mètres sans aide et dégage la Base de
Plein air du salagou de toute responsabilité quant à
mon état de santé et aptitudes physiques pour la
pratique de l’activité nautique
Signature
J’accepte de souscrire à l’une des garanties
complémentaires
Je refuse de souscrire à l’une des garanties
complémentaires
ANNULATION :
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la Base remboursera entièrement l’acompte versé
seulement en cas d’annulation pour raisons médicales
(certificat médical).
Les arrivées tardives et départs prématurés ne donnent
lieu à aucune remise et aucun report de séance.
Tout stage commencé est du en totalité.
Signature / mettre la mention
« lu et approuvé »
et Date
Le ……………………..2011.
A retourner par courrier à la Base de Plein Air du Salagou
Lac du Salagou
Tel : 04.67.96.05.71
34800 Clermont l’Hérault
Fax : 04.67.96.26.13
Site : www.le-salagou.fr