Demande d`inscription permis candidat libre

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
A L’EXAMEN DU PERMIS DE CONDUIRE EN CANDIDAT LIBRE
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénoms :
Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Adresse complète :
N° de téléphone :
Adresse email :
Je sollicite l’inscription en candidat libre à l’examen du permis de conduire :
 pour l’épreuve théorique (code de la route)
 pour l’épreuve pratique
Je fais l’objet d’une mesure d’invalidation ou de suspension de mon permis de conduire :
 oui
 non
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)
né(e) le
certifie ne pas être inscrit(e) dans un établissement d’enseignement à la conduite
automobile.
J’atteste avoir pris connaissance des informations relatives à la procédure d’inscription à
l’examen du permis de conduire en candidat libre.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur le présent courrier et m’engage à
signaler dans les meilleurs délais possibles tout changement de situation.
Fait à
,
Le __ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature :