La Bécanerie -‐ B.P.58604 -‐ 1 Bis rue Lamoricière

 Décharge de type 1 Éléments Moteur BP 58604 -­‐ 1 Bis, rue Lamoricière -­‐ 44186 Nantes Cedex 4 Tel : 02 40 73 87 29 -­‐ Fax : 02 40 73 87 34 E-­‐Mail : cybershop@la-­‐becanerie.com Objet : Commercialisation de dispositifs entrant dans le champ d’application de la loi N°2003-­‐495 Article 317-­‐5 du 12 Juin 2003 et/ou de l’arrêté de 1991. (Exemples : pots non-­‐homologués, ensemble cylindre/piston permettant d’augmenter la puissance d’un cyclomoteur 50cm3, etc…). Ces produits sont précédés d’un astérisque (*).  Joindre cette demande complétée par e-­‐mail, par fax ou par courrier.  Attention ! Aucun dispositif ne sera délivré à des personnes mineures.  Toute commande devra être accompagnée d’un justificatif d’identité (photocopie recto-­‐verso de carte d'identité ou de permis de conduire). Et si possible, de la licence de compétition de l’année en cours. Je, soussigné, Monsieur, Madame : Adresse : Date de naissance : Téléphone : Certifie avoir connaissance des risques encourus quant à l’usage sur la voie publique de certains dispositifs non homologués ou non conformes à l’article 317.5 précité. Je m’engage par ailleurs à veiller à tout moment à ce que les dispositifs dont je souhaite faire l’acquisition (pots ou ensemble cylindre/piston concernés par la loi N°2003-­‐495 article 317-­‐5 du 12 juin 2003 et/ou de l'arrêté de 1991) ne sortent en aucun cas des terrains privés pour lesquels ils ont été conçus, même dans le cas d’une revente ultérieure. Article R.311-­‐1 du code de la route (Décret N° 2004-­‐209 du 04 mars 2004) à connaître. Ma demande porte sur le(s) article(s) suivant(s) : Quantité Désignation produit Référence Lu et approuvé, Date : Signature du demandeur La Bécanerie -­‐ B.P.58604 -­‐ 1 Bis rue Lamoricière -­‐ 44186 NANTES Cedex 4 Tel : 02 40 73 87 29 -­‐ Fax : 02 40 73 87 34 -­‐ E-­‐Mail : cybershop@la-­‐becanerie.com