DEMANDE DE CARTE DE STATIONNEMENT RÉSIDENTIEL

N° …………………….
DEMANDE DE CARTE DE STATIONNEMENT RÉSIDENTIEL
(remplir : une demande par véhicule)
NOM – NOM D’USAGE :……………………………………………………………….……………….....
NOM DE JEUNE FILLE :………………………………………………………………..………………....
PRÉNOM :………………………………………………………………………………...………………...
ADRESSE COMPLETE : N°…….. RUE……………..................................................…………...
……………………………………………………………………………………………..VINCENNES
Bât. ………………Etage…………………..N° Appart…………….. Maison ‰
Téléphone(s) domicile : …………………………
Mobile…………………………….…………......
‰ je souhaite recevoir des SMS concernant ma carte de stationnement
Adresse électronique : ………………………………………………...............…………………………
‰ je souhaite recevoir des courriers électroniques concernant ma carte de stationnement
N° D’IMMATRICULATION DU VÉHICULE : ………………………………………….………………
Cochez la ou les cases correspondant à votre demande :
‰ Demande pour une 1ère carte de résidant (1er véhicule du foyer)
‰ Demande pour une 2e carte de résidant (2e véhicule du foyer) préciser :
Immatriculation du 1er véhicule …………………….n° carte résidant…………………………..
‰ Renouvellement : N° carte de résidant……………………..Fin de validité………………………
‰Changement de véhicule ou d’immatriculation – Dans ces deux cas veuillez préciser :
N° ancienne immatriculation ………………………………..N° carte résidant ……………………..
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et en particulier que
l’adresse est bien celle de mon domicile.
Fait à Vincennes, le…………………………….. Signature demandeur :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des dossiers de cartes de stationnement résidentiel. Les destinataires des données
sont uniquement les collaborateurs de la Direction Générale des Ressources de la Mairie de Vincennes. Conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous
concernant, veuillez adresser un courrier à la Mairie.
Partie réservée aux services municipaux :
Pièces justificatives présentées :
REMARQUES : …………………………………………………..
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
‰ Certificat d’immatriculation ou carte grise du véhicule
‰ Justificatif de domicile (- 3 mois)
Gaz - Electricité – Téléphone
‰ Avis taxe d’habitation : année…………………………
‰ Autres (préciser) :…………......................................
……………………………………………………………….
Date de REGULARISATION de la demande :
DATE fin validité de la CARTE :…………………………….
‰ Propriétaire du véhicule ‰ Conducteur
Reçu par : …………………………………………………