demande d`autorisation d`occupation du domaine - Saint

DEMANDE D'AUTORISATION D'OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC
Nom du Demandeur ou Entreprise..................................................................................................................................
N°SIRET (mention obligatoire).......................................................................................................................................
Adresse....................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL : ..............................................VILLE : ....................................................................................................
N° de : - Tel :......./...../...../...../.......Fax : ….../....../...../....../.......E-Mail : ............................................................
Sollicite une demande de travaux pour le compte de.....................................................................................................................
Adresse des Travaux : ….................................................................................................................................................
Quartier : …............................................................................................................................................................................
Date des Travaux : du ….................................................... au …....................................................................................
Nature de l'occupation :
 Trottoir
 Chaussée
 Stationnement, Nb de places : …..............................................................................
Zones Payantes ou accès avec badge :
 Verte
 Jaune
 Coeur de Ville (Hyper Centre)
Nature des travaux :
 Stationnement d'un véhicule utilitaire de – de 5 .
Immatriculation :...............................................................................................................
 Stationnement d'un véhicule utilitaire de + de 5 .
Immatriculation :.
 Stationnement d'un camion grue
 Mise en place d'une benne de chantier
 - de 8 M3
 + de 8 M3
 Installation d'un échafaudage, emprise : ….....................................................M²
 Installation d'un échafaudage roulant
 Installation d'une grue, emprise : .....................................................................M²
 Dépôts de matériaux ou zones de stockage,emprise :................................. M²
 Palissade ou Barrières Héras, emprise : ..........................................................M²
 Autres: ...........................................................................................................................
Type de travaux :
Toiture,  Façade,  Réhabilitation,  Construction,  Démolition
N° Dossier déposé auprès de l'Urbanisme Prospective : 42 218 …...........................................................................................
DATE ET SIGNATURE OBLIGATOIRE :
DIRECTION VOIRIE INFRASTRUCTURES
SERVICE GESTION ET MAITRISE D'OUVRAGE DU DOMAINE PUBLIC
UNITE : REGLEMENTATION / DROITS DE VOIRIE
5, rue Auguste Guitton
42021 Saint Etienne Cedex 1
Téléphone : 04 77 48 73 06 Fax : 04 77 48 73 44
E-mail : [email protected]