NOM DE L`EQUIPE

NOM DE L’EQUIPE ……………………………………………………….………………
N°Portable Equipe ……………………………………………………………………….
Mail Equipe ……………………………..……………….……………………….
Nom du CAPITAINE ……………….……………………...……..Prénom……………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………….
Sexe : H / F
Date de naissance ……………………………..
Licencié :
oui
non
Si oui : Numéro de la licence ..............................
Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve
ème
Nom du 2
Equipier ...........................................................Prénom……………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………….
Sexe : H / F
Date de naissance .........................................
Licencié :
oui
non
Si oui : Numéro de la licence ..............................
Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve
Nom du 3ème Equipier …………………………………………Prénom ……………………………
Adresse ………..........................................………………………………………..…………........…………….
Sexe : H / F
Date de naissance …………………………
Licencié :
oui
non
Si oui : Numéro de la licence ..............................
Si : non fournir un certificat médical le jour de l’épreuve
Nom du 4ème Equipier …………………………………………Prénom ……………………………..
Adresse ………..........................................………………………………………..…………........…………….
Sexe : H / F
Date de naissance …………………………...
Licencié :
oui
non
Si oui : Numéro de la licence ..............................
Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve
Nom du 5ème Equipier ….………………………………………Prénom……………………….
Adresse ………..........................................………………………………………..…………........…………….
Sexe : H / F
Date de naissance …………………………..
Licencié :
oui
non
Si oui : Numéro de la licence ..............................
Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve
Nous certifions sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur les fiches de renseignements. Nous déclarons
ne pas présenter de contre indication médicale à la pratique du VTT dans les conditions des 6 Heures VTT.
Nous joignons à notre bulletin notre règlement (par chèque bancaire à l’ordre du RAID des CHAUSSEES)
de : . . . . . . . . . . . . . . . €
Inscriptions : Equipe de 3 à 5 concurrents :
- 12,00 € par participant licenciés FFCC
- 20,00 € par participant non licenciés
Majoration de 2€ par concurrents pour les inscriptions le jour de l’épreuve.
Fait à ……………………………
Le ………………………………
Signatures à faire précéder de la mention « lu et approuvé » : pour chaque Equipier
Capitaine
2ème Equipier
3ème Equipier
4ème Equipier
5ème Equipier
Une confirmation d’inscription de l’équipe sera envoyée à chaque capitaine