Le traitement de l`infertilité : Le vieillissement ovarien

Collaborations
Obstétriciengynécologue
Spécialiste
de la
fertilité
Le traitement de l’infertilité :
Patiente
Urologue
Assistance
complémentaire
S’unir pour mieux réussir
Dr. Arthur Leader
Professeur, Université d ’Ottawa
Conseiller
Médecin de
famille
www.conceive.ca
[email protected]
Comment pourrions-nous mieux servir vous et vos
patients?
Besoins des médecins?
Simplicité
− Est-il facile de travailler avec nous?
Renseignements
- Quels autres renseignements aimerez-vous avoir de nous?
Collaboration
− Comment est-ce que nous pouvons devenir des meilleurs partenaires avec
vous?
Le vieillissement ovarien
Besoins des patients?
Barrières de l’accès à nos services
− Pourquoi si peu de patients de Québec?
Renseignements
- Vos patients ont besoin de quels renseignements à notre sujet?
Soutien
- Comment pourrions-nous mieux soutenir vos patients?
Vieillissement ovarien
Épidémiologie et
statistiques
Vieillissement et fertilité
Évaluation de la réserve
ovarienne
Traitements possibles
S’unir pour mieux réussir
• Prévalence de l’infertilité
• Taux de naissances et évolution de la fertilité
• Résultats du traitement selon l’âge
• Facteurs associés à la baisse de la fertilité
• Risques associés au vieillissement
• Âge maternel et qualité des ovocytes
• Échographie - Numération des follicules
antraux
• Hormone folliculostimulante + estradiol au
jour 3
• Autres indices de la réserve ovarienne
•
•
•
•
•
Induction de l’ovulation
Insémination intra-utérine
Fécondation in vitro avec stimulation ovarienne contrôlée
Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes
Résultats
•
•
•
•
Nécessité d’une collaboration
Algorithme de prise en charge
Recommandations
Orientation du patient
Objectifs d’apprentissage
• Passer en revue les implications des évolutions récentes en matière
de fertilité compte tenu du taux de fertilité physiologique
• Comprendre les facteurs physiologiques du déclin de la fertilité
• Discuter des diverses techniques de procréation assistée et des
effets du vieillissement sur chaque option
• Apprécier l’importance d’adresser rapidement à un spécialiste et de
traiter rapidement pour les meilleurs résultats possibles
• Discuter du calendrier de suivis par le C.F.O.et des suivis requis pour
un accompagnement optimal.
• Politique de remboursement
1
Prévalence de l’infertilité
• L’Organisation mondiale de la santé estime que l’infertilité est un
problème de santé publique1
Prévalence et épidémiologie de
l’infertilité
• Dans les pays développés, la prévalence de l’infertilité à 12 mois est
estimée à 1 couple sur 10 et pourrait même atteindre 1 couple
sur 61, 2
• Il est important d’informer les couples de l’effet de l’âge sur la
capacité de reproduction pour aider à prévenir l’absence non
souhaitée d’enfants3
1. Boivin J et al. Hum Reprod 2007;22(6):1506-12. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology,
diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs)
Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. 3. Bretherick KL et
al. Fertil Steril, 15 mars 2009 [publié en ligne avant impression].
Changement des tendances de fertilité
Changement des tendances de fertilité
Taux de fertilité en fonction de l’âge au Canada en 1974
et en 1994
Taux de naissances selon l’âge au Canada :
de 1986 à 2006
0,14
Naissances par 1 000 femmes
140
Naissances vivantes
par femme
0,12
1974
0,1
1994
0,08
0,06
0,04
0,02
0
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
Groupe d’âge
15 – 19
30 – 34
20 – 24
35 – 39
25 – 29
40 – 44
120
25-29
100
30-34
80
20-24
60
40
35-39
15-19
20
40 - 44
0
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Âge de la mère (ans)
Statistique Canada : Naissances 2006. http://www.statcan.gc.ca
Ford D et al. Health Rep, hiver 1996;8(3):39-46.
La fertilité diminue avec l’âge
Taux de fertilité en fonction du temps
1,2
Taux relatif
1
Étiologie :
Troubles de la reproduction
associés au vieillissement
0,8
0,6
0,4
0,2
0
20
25
30
35
40
45
50
Âge de la femme (ans)
van Noord-Zaadstra BM et al. Brit Med J 1991;302:1361-65.
2
Facteurs liés à l’âge
ayant une incidence sur la fécondité
Anomalies chromosomiques
Augmentation avec l’âge de la mère
• Diminution de la qualité des ovocytes; augmentation des
mutations chromosomiques et génétiques
Embryons de mauvaise qualité et anomalies génétiques
• Diminution du nombre d’ovocytes additionnée de troubles de
l’ovulation
% de naissances vivantes comportant
un risque d’anomalies chromosomiques
Facteur déterminant majeur : le vieillissement
des gamètes
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
5,00
4,00
3,13
2,50
0,32
0,38
0,49
0,61
33
34
35
36
0,77
0,97
37
38
1,22
1,96
1,54
0
39
40
41
42
43
44
45
Âge de la femme (ans)
Simpson JL et al. (2007). Genetic counseling and genetic screening. Dans Gabbe SG et al. (éditeurs)
Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, (chapitre 6). Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone.
Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88.
Facteurs liés à l’âge
ayant une incidence sur la fécondité
Augmente avec l’âge de la mère
Autres facteurs
Pourcentage d’embryons présentant
une aneuploïdie
Aneuploïdie
35
32
30
Augmentation des troubles gynécologiques liés à l’âge, y compris
les fibromes et les polypes utérins
20
• Augmentation des grossesses inachevées
15
11
Avortements précliniques et cliniques
10
5
• Échecs d’implantation
Endomètre peu réceptif
25
1.4
0
20 - 34
35 - 39
40 - 47
Âge
Marquez C et al. RBM Online 2000;1(1):17-26.
Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88.
IMC = indice de masse corporelle
Âge et endométriose
Autres facteurs
Dans une population non prédéterminée1
• Augmentation de l’incidence des troubles généraux de la santé dus
au vieillissement
Dysfonctionnement thyroïdien
Diabète de type 2
Hypertension
• Augmentation de l’incidence de complications obstétriques et de
grossesses à issue défavorable
• Obésité (IMC > 30)
% de patientes opérées ayant reçu
un diagnostic d’endométriose
Facteurs liés à l’âge
ayant une incidence sur la fécondité
20
15,8 %
16,4 %
15
10,2 %
10
7,8 %
5
3,0 %
0
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
> 55
• Parmi les femmes infertiles qui ont participé à des études de grande
envergure, la prévalence signalée de l’endométriose était de 25-40 %2
Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88.
1. Leibson CL et al. Fertil Steril, août 2004;82(2):314-21. 2. Ozkan S et al. Ann NY Acad Sci 2008;1127:92-100.
IMC = indice de masse corporelle
3
CARTR 2006 : Le nombre de naissances vivantes
continue de baisser avec l’âge de la mère
Augmentation de l’âge de la mère :
diminution du nombre de follicules et de
la qualité des ovocytes
107
Cycles de FIV / IICS
des ovocytes frais, sans donneuse
4,.2 %
40
34,2 %
Grossesse
Naissance vivante
33,0 %
30
26,1 %
18,7 %
20
11,4 %
10
Nombre de follicules
% par cycle commencé
50
Premières
règles
106
Fertilité optimale
Diminution de la fertilité
Ménopause
Cycles
irréguliers
105
100
104
75
50
103
25
0
< 35
35 - 39
(n = 3 625)
≥ 40
(n = 3 208)
(n = 1 443)
Groupe d’âge (ans)
TPA = technologies de procréation assistée ;
CARTR = Canadian ART Register ;
FIV = fécondation in vitro ; IICS = injection
intracytoplasmique de spermatozoïdes
Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 2009 [publié en ligne avant impression].
Ovocytes de piètre qualité (%)
Malgré des percées en TPA…
102
0
10
20
30
40
50
60
Âge (ans)
Broekmans FJ et al. Trends Endocr Met 2007;18:58-65. D’après Klinkert ER, 2005,
thèse de doctorat, université d’Utrecht.
Épuisement de la réserve ovarienne (RO)
Facteurs pronostiques et lien avec l’âge
• Réserve ovarienne : Nombre de follicules restants pour
la reproduction1
Paramètres morphologiques
• Marqueurs à valeur pronostique1, 2 :
Vieillissement ovarien et réserve
ovarienne : facteurs déterminants
dans le déclin de la fertilité féminine
des jours 3 à 5
Taux de FSH au jour 3 (<11)
• Volume des ovaires
Taux d’estradiol au jour 3 (<200)
• Numération des follicules
antraux
Taux d’hormone anti-müllerienne
• Diamètre moyen des ovaires
Taux d’inhibine B au jour 3
(en émergence)
1. Bowen S et al. Fertil Steril, août 2007;88(2):390-95. 2. Levi AJ et al. Fertil
Steril 2001;76(4):666-69.
FSH = hormone folliculostimulante
Épuisement de la réserve ovarienne (RO)
RO réduite et avortements spontanés
Follicules antraux
100
Perte de fœtus (%)
90 %
RO faible
RO normale
90
La numération folliculaire antrale
Presque tous les ovocytes
ovariens sont des follicules
primordiaux.
80
70
60
Sommet de l’iceberg:
64 %
57 %
50
40
33 %
30
20
16 %
Follicules primordiaux
(réserve d’ovocytes restants)
14%
10
Une petite proportion
d’ovocytes seulement sont
des follicules antraux à la
fois.
0
< 35
35 - 40
> 40
Groupe d’âge (ans)
Levi AJ et al. Fertil Steril 2001;76(4):666-69.
4
Évaluation échographique
de la réserve ovarienne
Représentation des follicules antraux et
du volume ovarien
Résumé
La fertilité diminue avec l’âge
• Le taux de fertilité diminue naturellement avec l’âge1
• Les Canadiennes retardent leur première grossesse, ce qui diminue
leur fertilité globale2
• Le taux de naissances est en baisse au niveau mondial, et le Canada
ne fait pas exception à la règle2
• Lorsque l’âge de la mère est plus élevé, on observe3 :
La diminution de la réserve ovarienne
Une augmentation de la probabilité d’anomalies fœtales
Une augmentation du risque de perte de l’embryon ou du fœtus
Une augmentation de l’incidence de l’endométriose
1. Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88. 2. Ford D et al.
Health Rep, hiver 1996;8(3):39-46. 3. Simpson JL et al. (2007). Genetic counseling and genetic
screening. Dans Gabbe SG et al. (éditeurs) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, (chapitre 6).
Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone.
Jayaprakasan K et al. Hum Reprod, juillet 2007;22(7):1932-41.
L’obésité limite la fertilité
Habitudes de vie
Rapport de cotes (odds ratios)
relatif à l’hypofertilité*
Poids
insuffisant
Poids normal
Obésité
2,0
2,74
1,5
1,0
1,40
1,00
1,00
< 18,5
18,5 à < 25,0
0,5
0
* Délai avant grossesse > 12 mois
25,0 à < 30,0
≥ 30
IMC (kg/m2)
Ramlau-Hansen CH et al. Hum Reprod, janvier 2007;22(1):188-96.
IMC = indice de masse corporelle
Perte pondérale
Taux de cycles réguliers, de cycles
ovulatoires et de grossesses
Le traitement de l’obésité semble rétablir
la fonction ovulatoire
1
• Parmi 27 patientes
oligoménorrhéiques :
Cycles menstruels réguliers
0,8
Ovulation
spontanée
0,6
0,4
25 ayant perdu au moins 5 %
de leur masse corporelle :
18 avaient un cycle menstruel
régulier
15 ovulaient spontanément
0,2
Grossesse cumulative
10 étaient devenues enceintes
spontanément
Tabagisme
• La baisse de fertilité liée au tabagisme est réversible
• Les métabolites de la fumée de cigarette sont néfastes pour
les ovocytes (sources de dommages oxydatifs aux mitochondries)1
Le tabagisme entraîne une ménopause précoce
• Selon une revue systématique de la littérature publiée1, 2 :
Le rapport de cotes (odds ratio) global concernant le risque d’infertilité
s’établissait à 1,6 (IC à 95 % : de 1,34 à 1,91) pour les fumeuses
La probabilité de conception chez les fumeuses recourant à la FIV était de
0,66 (IC à 95 % : de 0,49 à 0,88)
• La fécondité perdue à cause du tabagisme peut être recouvrée en
grande partie moins d’un an après l’abandon du tabagisme2
0
0
2
4
6
8
10
Mois suivant la perte pondérale
Crosignani PG et al. Hum Reprod, septembre 2003;18(9):1928-32.
1. Balen AH. (2008). Infertility in Practice, (chapitre 3). Londres : Informa Health Care.
2. Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril,
novembre 2006;86(5 suppl):s172-77.
FIV = fécondation in vitro
5
Âge et réussite du traitement
La fécondité diminue
à mesure que l’âge augmente
Traitements possibles
L’efficacité du traitement
diminue à mesure que l’âge augmente
Adresser rapidement à
un spécialiste
Traiter
rapidement
Options offertes aux couples infertiles
Problème
Traitement possible
Infertilité féminine
Anovulation ou dysovulation
IO
Facteur tubaire
SOC avec FIV
Endométriose
IIU (trompes perméables), ou SOC
avec FIV
Infertilité masculine
Hypofertilité masculine
IIU avec SOC
Facteur masculin
SOC avec FIV (IICS)
Infertilité masculine ou féminine
Inexpliquée
IIU avec SOC, SOC avec FIV (IICS)
D’après 2004 Fertility assessment and treatment for people with
fertility problems. National Institute for Clinical Excellence, National
Health Service. Consulté en février 2009 sur
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG011fullguideline.pdf.
IO = induction de l’ovulation
SOC = stimulation ovarienne contrôlée
FIV = fécondation in vitro
IIU = insémination intra-utérine
IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes
Principes de prise en charge
Infertilité due à l’anovulation et induction de l’ovulation
Pharmacothérapie de l’infertilité
due à l’anovulation
• Corriger les troubles sous-jacents
• Optimiser l’état de santé et l’IMC
• Induire une ovulation monofolliculaire
Balen AH. (2008). Infertility in Practice, (chapitre 7). Londres : Informa Health Care.
IMC = indice de masse corporelle
6
Induction de l’ovulation (IO)
Induction de l’ovulation (IO)
Options
• Utile en présence d’infertilité due à l’anovulation
• Citrate de clomiphène (CC)
Hypogonadisme hypogonadotrophique
• Gonadotrophines
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Hormone folliculostimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH),
gonadotrophine ménopausique humaine (hMG), gonadotrophine
chorionique humaine (hCG)
• Objectif
Stimuler le développement d’un seul follicule qui pourra atteindre la taille
préovulatoire et se rompre
• Gonadolibérine (GnRH) pulsatile
• Les inhibiteurs de l’aromatase et les insulinosensibilisants sont
souvent utilisés mais ils ne sont pas approuvés pour l’IO
Messinis IE. Hum Reprod, octobre 2005;20(10):2688-97.
Messinis IE. Hum Reprod, octobre 2005;20(10):2688-97.
Citrate de clomiphène (CC)
Citrate de clomiphène (CC)
• Utilisé en première intention pour la majorité des femmes dont
l’infertilité est associée à un dysfonctionnement ovulatoire, malgré
une production ovarienne d’estrogènes suffisante1, 2
• Se lie aux récepteurs estrogéniques (RE) dans tout l’appareil
reproducteur1
• Confirmer la perméabilité tubaire et la normalité des valeurs de
l’analyse du sperme avant d’entreprendre le traitement au CC1
• Surveiller les patientes pour s’assurer de l’efficacité de l’induction de
l’ovulation1
température corporelle basale
Propriété principalement antagoniste
taux urinaire / sérique de hormone lutéinisante (LH)
Son efficacité pour l’induction de l’ovulation est attribuée à la fixation aux
récepteurs œstrogéniques de l’hypothalamus
surveillance par échographie
taux sérique de progestérone (déterminé 2 semaines après la dernière
prise de CC)
Fait augmenter les taux de LH et de FSH
• Ses effets anti-œstrogéniques amincissent l’endomètre et réduisent
la production de glaire cervicale2
Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril,
novembre 2006;86(5 suppl):S172-77. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology,
diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs)
Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier.
LH = hormone lutéinisante
FSH = hormone folliculostimulante
Citrate de clomiphène
Clomiphène
50-250 mg/j
5 jours
Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 2006;86(5 suppl):s172-77.
2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs)
Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier.
Citrate de clomiphène
Efficacité
70
7 jours
60
Patientes (%)
Progestérone
50
49,0 %
40
30,0 %
30
20
10,2 %
LH
10
FSH
2
• Limiter le traitement à 6 cycles (3 si l’induction de l’ovulation est
inefficace) ; faible probabilité de réussite au-delà de 6 cycles1
Ovulation
Coït
tous les deux jours
0
• Schéma thérapeutique séquentiel personnalisé2
0
4
Menstruations
6
8
10 12
14 16
18
20 22 24
26
28 30
Ovulations par cycle
Grossesses par cycle
ovulatoire
Grossesse chez les
femmes ayant ovulé
Traitement au clomiphène (jours)
D’après 2007 Ovulation induction. Home Fertility Network. Consulté en
février 2009 sur http://www.homefertility.com/ovulind.htm.
LH = hormone lutéinisante
FSH = hormone folliculostimulante
Legro RS et al. New Engl J Med 2007;356:551-66.
7
Citrate de clomiphène
Traitement aux gonadotrophines
Indications
• Effets indésirables
Bouffées de chaleur : ~ 10 %
• Traitement de seconde intention pour les femmes chez qui
le traitement au CC a échoué1
Troubles réversibles de la vue : < 2 %
• Pour les femmes qui ne veulent ou ne peuvent pas prendre de CC
Sensibilité mammaire, nausées, malaise dans la région pelvienne :
2à5%
• Pour les femmes dont la sécrétion pituitaire de LH et de FSH est
inadéquate1, 2
• Risque de grossesse multiple : 8 à 10 %
Un taux d’estradiol faible (< 30 pg/mL) traduit une absence de réponse
aux traitements dont l’action est liée au rétrocontrôle négatif (p. ex. CC)
1. Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Fertil Steril
2008;90:s7-12. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation,
management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology,
(chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier.
Practice Committee for the American Society for Reproductive
Medicine. Fertil Steril, novembre 2006;86(4 suppl):s187-93.
Induction de l’ovulation
CC = citrate de clomiphène
LH = hormone lutéinisante
FSH = hormone folliculostimulante
Risques associés aux gonadotrophines
Diminution de l’efficacité à mesure que l’âge augmente
Taux cumulatif de grossesse
Femmes hypogonadotrophiques
anovulatoires traitées par gonadotrohines
Traitement aux gonadotrophines en
l’absence de réponse au clomiphène
100
50
90
45
80
70
40
35
60
30
50
25
40
20
30
15
10
20
• Développement de trop nombreux follicules1, 2
• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)1, 2
• Grossesses multiples1, 2
5
10
0
0
1
2
3
4
5
Cycles
≥ 35 ans
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cycles
< 35 ans
≥ 35 ans
< 35 ans
D’après : Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al.
(éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41, Figure 41-13a,b). Philadelphie : Mosby Elsevier.
1. Leader A. Fertil Steril, juin 2006;85(6):1766-73. 2. Messinis IE. Hum Reprod, octobre 2005;20(10):2688-97.
Analyse du sperme
Valeurs normales
Volume1*
≥ 2,0 mL
Concentration des spermatozoïdes1*
≥ 20 x 106/mL
Numération des spermatozoïdes1*
Insémination intra-utérine dans
le cadre de l’ induction de
l’ovulation et analyse du sperme
Motilité1*
≥ 40 x 106/éjaculat
≥ 50 % avec prévisions
Vitalité†
≥ 50 %
Morphologie (d’après l’OMS)1
≥ 30 % de formes normales
Morphologie (d’après les critères stricts
de Kruger)1
≥ 14 % de formes normales
• Le pourcentage de spermatozoïdes ayant des caractéristiques
morphologiques normales revêt le pouvoir discriminatoire le
plus élevé en matière de fertilité2
1. Balen AH. (2008). Infertility in Practice, (chapitre 5). Londres : Informa Health Care.
2. Guzick DS et al. NEJM 2001;345(19):1388-93.
* Critères de l’OMS
‡Valeurs fournies par le Dr A. Leader
OMS = Organisation mondiale de la santé
8
Insémination intra-utérine (IIU)
dans le cadre de l’IO
Indications
• Infertilité inexpliquée
• Hypofertilité masculine – formes légères d’oligozoospermie,
d’asthénozoospermie ou tératozoospermie
• Incapacité de concevoir après induction de l’ovulation
• Trouble d’éjaculation
• Éjaculation rétrograde
• L’âge de la femme <38 ans
Rowell P et al. Brit Med J, 4 octobre 2003;327(7418):799-801.
IO = induction de l’ovulation
Insémination intra-utérine (IIU)
dans le cadre de l’IO
IO vs FIV
Induction de l’ovulation (IO)
• Déroulement
Les spermatozoïdes, isolés du sperme
par centrifugation et gradient de
densité, sont déposés dans l’utérus
juste avant la libération d’un ou de
plusieurs ovules au cours d’un cycle
naturel ou provoqué
Déroulement
Les spermatozoïdes
sont déposés dans l’utérus
• But : déclencher la croissance de
1 ou 2 follicules matures
• Citrate de clomiphène (CC)
• Gonadotrophines en faibles doses
Utérus
• Insémination naturelle ou IIU
Fécondation in vitro (FIV) /
stimulation ovarienne
contrôlée (SOC)
• But : déclencher la croissance de
plusieurs follicules matures
• Doses plus élevées de
gonadotrophines
• Ovocytes prélevés, puis fécondés
en laboratoire
• Taux de réussite : jusqu’à 23% par
cycle
• Transfert des embryons dans
l’utérus
• Risque important de grossesses
multiples au cours des cycles
provoqués
Transfert d’un nombre limité
d’embryons
• Coût plus élevé
1. Leader A. Fertil Steril 2006;85:1766-73. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology,
diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs)
Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier.
Rowell P et al. Brit Med J, 4 octobre 2003;327(7418):799-801.
Image en dossier chez Schering-Plough.
IO = induction de l’ovulation
Fécondation in vitro (FIV)
Grandes lignes de la FIV
Indications
Démarche
• Trompes de Fallope inexistantes ou obstruées
• Stimulation ovarienne contrôlée (SOC)
• Échec d’une plastie tubaire
• Prélèvement de l’ovocyte
• Affection pelvienne concomitante
• Insémination, fécondation, culture d’embryons
• Facteur majeur d’infertilité masculine
• Transfert d’embryons
• Endométriose
• Cryoconservation des embryons supplémentaires
• Épuisement de la réserve ovarienne
• Dysfonctionnement ovulatoire, avec échec de la stimulation ovarienne
• Infertilité inexpliquée
Échec de l’insémination intra-utérine (IIU)
Diedrich K et al. Hum Reprod, juin 1992;1(7 suppl):115-21.
D’après 2007 Assisted Reproductive Technologies: A guide for patients. American
Society for Reproductive Medicine. Consulté en février 2009 sur
http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/ART.pdf.
FIV = fécondation in vitro
9
Technique de FIV utilisée selon l’âge
Malgré des percées en TPA…
CARTR 2006: Recours plus fréquent à des donneuses
d’ovocytes chez les femmes plus âgées
CARTR 2006 : Le nombre de naissances vivantes
continue de baisser avec l’âge de la mère
60
50
50
FIV / IICS
FIV / IICS avec DO
60,0 %
43,8 %
38,8 %
40
30
20
20,6 %
19,4 %
17,4 %
10
% par cycle commencé
% de toutes les femmes
soumises à la FIV
70
Cycles de FIV / IICS
(des ovocytes frais, sans donneuse)
40,2 %
40
34,2 %
Grossesse
Naissance vivante
33,0 %
30
26,1 %
18,7 %
20
11,4 %
10
0
0
< 35
35 - 39
(n = 3 693)
(n = 3 280)
< 35
≥ 40
35 - 39
(n = 3 625)
(n = 1 653)
Groupe d’âge
Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 2009 [publié en ligne avant impression].
FIV = fécondation in vitro ; CARTR = Canadian
ART Register ; IICS = injection intracytoplasmique
de spermatozoïdes ; DO = donneuse d’ovocytes
≥ 40
(n = 3 208)
Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 2009 [publié en ligne avant impression].
Consultation opportune
Un couple tente de concevoir un enfant
La femme a < 35 ans
infertile depuis 1 an
La femme a ≥ 34 ans
infertile depuis 6 mois
Obstétriciengynécologue
Spécialiste
de la
fertilité
OU
Traitement
rapide
Adresser à un spécialiste de la fertilité
AbN
Patiente
Conseiller
Évaluation complète, incluant :
Progestérone au jour 21/28
FSH + estradiol au jour 3
TSH + prolactine si les cycles sont irréguliers
Hystérosalpingogramme
Analyse du sperme
Assistance
complémentaire
Résultats normaux ;
patiente anovulatoire
Envisager 3 à 6 cycles de citrate de clomiphène
Échec
Évaluation
efficace
TPA = technologies de procréation assistée ;
CARTR = Canadian ART Register ;
FIV = fécondation in vitro ; IICS = injection
intracytoplasmique de spermatozoïdes
Algorithme de prise
en charge de l’infertilité
Collaborations
Urologue
(n = 1 443)
Groupe d’âge (ans)
Médecin de
famille
Entreprendre les soins prénataux
Algorithme utilisé avec la permission du Dr Neil Mahutte, d’après Hanson MA,
Dumesic DA. Mayo Clin Proc 1998;73:681-85.
L’infertilité est un trouble
médical important
TSH = thyréostimuline
FSH = hormone folliculostimulante
Il faut toujours tenir compte
de l’âge ovarien
• L’infertilité est un trouble médical nécessitant un traitement en temps
opportun ; il peut par ailleurs annoncer d’autres problèmes de santé
• Déclaration des droits de la personne des Nations
Réussite
unies1
« le droit de fonder une famille »
• L’infertilité peut altérer la qualité de vie2
• Le médecin de famille est généralement la première ressource
consultée par les patientes voulant remédier à leur infertilité
• Les causes d’infertilité sont variées, et il importe de vérifier s’il y a
anovulation
• Toujours considérer l’âge
• Le délai écoulé avant la consultation d’un spécialiste est crucial pour
la réussite de la démarche
1. Dill, S. (2001). Social and psychological issues in infertility and ART: Consumer perspectives. In Vayena E et al. (éditeurs)
Current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a meeting on medical, ethical and social aspects of
assisted reproduction, (pp.255-71). Genève : Organisation mondiale de la santé. 2. Shindel AW. J Urol, mars
2008;179(3):1056-59.
Dill, S. (2001). Social and psychological issues in infertility and ART: Consumer perspectives. In Vayena E et al. (éditeurs)
Current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a meeting on medical, ethical and social aspects of
assisted reproduction, (pp.255-71). Genève : Organisation mondiale de la santé.
10
Motifs pour adresser d’urgence
à un spécialiste de la fertilité
Habitudes de vie à modifier
• Atteindre un poids optimal par rapport à la taille (IMC < 30)1, 2
• Femme de plus de 34 ans1
• Adopter un mode de vie sain1, 2
• Occlusion tubaire2, 3
• Éviter de fumer et de s’exposer à la fumée secondaire pour améliorer
la fertilité (tant chez l’homme que chez la femme) et pour réduire la
dose nécessaire de médicaments de l’infertilité1, 2
• Paramètres anormaux du sperme1, 3
• Résultats anormaux à l’évaluation de la réserve ovarienne2, 3
• Échec du traitement au citrate de clomiphène2, 3
• Hyperprolactinémie2
• Hypothyroïdie (TSH < 2.5 mIU/L)
1. Case AM. Can Fam Physician 2003;49:1465-72. 2. Olive DL, Hammond CB. Postgrad Med 1985;77:205-16.
3. D’après 2008 The contemporary fertility evaluation. Potter D. Consulté en février 2009 sur :
http://www.infertilityspecialist.com/ acrobat/TheContemporaryFertility.pdf.
1. Kelly-Weeder S et al. J Am Acad Nurse Pract, juin 2006;18(6):268-76.
2. Younglai EV et al. Hum Reprod Update, janvier-février 2005;11(1):43-57.
IMC = indice de masse corporelle
Résumé
Résumé
• Le type de traitement de l’infertilité utilisé et son taux de succès
dépendent grandement de l’âge ovarien
La quantité de follicules disponibles et la qualité des ovocytes diminuent à
mesure que la femme prend de l’âge
• Réaliser des tests diagnostiques après :
1 an d’infertilité chez les femmes âgées < 35 ans
• Diriger la patiente vers un spécialiste de la fertilité après :
• Il existe plusieurs façons d’évaluer la fonction ovarienne, ainsi que
plusieurs types de protocoles de traitement de l’infertilité féminine
Le taux de réussite des traitements est plus élevé chez les jeunes
femmes
• Le médecin de famille, le gynécologue-obstétricien, le spécialiste de
la fertilité et la patiente doivent collaborer pour fixer des attentes
réalistes et choisir la démarche thérapeutique optimale
6 mois d’infertilité chez les femmes âgées ≥ 35 ans
Avantages pour les patientes…
Pourquoi choisir Ottawa?
Centre de fertilité
d’Ottawa
Distance
Montréal
25 km
182 km
Temps
30 minutes
2 h 20 min
Taux de
succès
Supérieur à la
moyenne nationale
Inconnu
Services offerts en français
Site web et brochures en français
Séances éducatives en français
• Équipe connue
Centre accrédité par 3 organismes
Collège royal des médecins et
chirurgiens du Canada (programme de sur
spécialité en endocrinologie de la
reproduction et infertilité)
Collège des médecins et chirurgiens de
l’Ontario (unité de diagnostique par
ultrason)
Accréditation Canada (centre de
reproduction assistée)
Temps d’attente réduit
Les patientes sont contactées 2-3 jours suivant la réception d’une demande
de consultation
La première consultation avec un spécialiste a lieu à l’intérieur de 2
semaines
Les traitements commencent dès que toutes les évaluations sont complétées
L’attente à Montréal : un an!
McGill; OVO, Procréa
Proximité de tous les services
Consultation, prise de sang, diagnostique par ultrason, médicaments,
traitement, sont tous disponibles au CFO
Accès facile et stationnement gratuit
Aménagement physique et service à la clientèle
Espaces conçus pour réduire le stress
Équipe multidisciplinaire pour répondre aux besoins des patientes
Laboratoire pour les services de reproduction assistée
Équipé d’instruments les plus modernes
11
Honoraires
Crédit d'impôt pour les patientes québécoises
Le gouvernement du Québec a rendu plus facile l’accès au traitements
pour l'infertilité et l’adoption
Les médicaments sont payés par le RAMQ ou l’assurance privé
MERCI
Le gouvernement du Québec a augmenté le crédit d'impôt disponible pour
les traitements d'infertilité à 50% permettant ainsi aux patientes du
Québec de réclamer 50% de frais éligibles jusqu'à un maximum de
$20,000 par an - même au CFO
Les patientes du Québec seront éligibles pour recevoir un crédit d'impôt
évalué jusqu'à $10 000 par an.
12