Le traitement de l`infertilité :
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Le traitement de l`infertilité :
Le traitement de l’infertilité : S’unir pour mieux réussir Dr. Arthur Leader Professeur, Université d ’Ottawa Collaborations Obstétriciengynécologue Urologue Spécialiste de la fertilité Patiente Conseiller Assistance complémentaire Médecin de famille Le vieillissement ovarien Vieillissement ovarien Épidémiologie et statistiques Vieillissement et fertilité Évaluation de la réserve ovarienne Traitements possibles S’unir pour mieux réussir • Prévalence de l’infertilité • Taux de naissances et évolution de la fertilité • Résultats du traitement selon l’âge • Facteurs associés à la baisse de la fertilité • Risques associés au vieillissement • Âge maternel et qualité des ovocytes • Échographie - Numération des follicules antraux • Hormone folliculostimulante + estradiol au jour 3 • Autres indices de la réserve ovarienne • • • • • Induction de l’ovulation Insémination intra-utérine Fécondation in vitro avec stimulation ovarienne contrôlée Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Résultats • • • • Nécessité d’une collaboration Algorithme de prise en charge Recommandations Orientation du patient Objectifs d’apprentissage • Passer en revue les implications des évolutions récentes en matière de fertilité compte tenu du taux de fertilité physiologique • Comprendre les facteurs physiologiques du déclin de la fertilité • Discuter des diverses techniques de procréation assistée et des effets du vieillissement sur chaque option • Apprécier l’importance d’adresser rapidement à un spécialiste et de traiter rapidement pour les meilleurs résultats possibles • Discuter du calendrier de suivis par le C.F.O.et des suivis requis pour un accompagnement optimal. • Politique de remboursement Prévalence et épidémiologie de l’infertilité Prévalence de l’infertilité • L’Organisation mondiale de la santé estime que l’infertilité est un problème de santé publique1 • Dans les pays développés, la prévalence de l’infertilité à 12 mois est estimée à 1 couple sur 10 et pourrait même atteindre 1 couple sur 61, 2 • Il est important d’informer les couples de l’effet de l’âge sur la capacité de reproduction pour aider à prévenir l’absence non souhaitée d’enfants3 1. Boivin J et al. Hum Reprod 2007;22(6):1506-12. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. 3. Bretherick KL et al. Fertil Steril, 15 mars 2009 [publié en ligne avant impression]. Changement des tendances de fertilité Taux de fertilité en fonction de l’âge au Canada en 1974 et en 1994 0,14 Naissances vivantes par femme 0,12 1974 0,1 1994 0,08 0,06 0,04 0,02 0 12 15 18 21 24 27 30 33 Âge de la mère (ans) Ford D et al. Health Rep, hiver 1996;8(3):39-46. 36 39 42 45 48 Changement des tendances de fertilité Taux de naissances selon l’âge au Canada : de 1986 à 2006 Naissances par 1 000 femmes 140 Groupe d’âge 15 – 19 30 – 34 20 – 24 35 – 39 25 – 29 40 – 44 120 25-29 100 30-34 80 20-24 60 40 35-39 15-19 20 40 - 44 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Statistique Canada : Naissances 2006. http://www.statcan.gc.ca La fertilité diminue avec l’âge Taux de fertilité en fonction du temps 1,2 Taux relatif 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 20 25 30 35 40 Âge de la femme (ans) van Noord-Zaadstra BM et al. Brit Med J 1991;302:1361-65. 45 50 Étiologie : Troubles de la reproduction associés au vieillissement Facteurs liés à l’âge ayant une incidence sur la fécondité Facteur déterminant majeur : le vieillissement des gamètes • Diminution de la qualité des ovocytes; augmentation des mutations chromosomiques et génétiques Embryons de mauvaise qualité et anomalies génétiques • Diminution du nombre d’ovocytes additionnée de troubles de l’ovulation Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88. Anomalies chromosomiques % de naissances vivantes comportant un risque d’anomalies chromosomiques Augmentation avec l’âge de la mère 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5,00 4,00 3,13 2,50 0,32 0,38 0,49 0,61 0,77 33 34 35 36 37 0,97 38 1,22 39 1,54 40 1,96 41 42 43 Âge de la femme (ans) Simpson JL et al. (2007). Genetic counseling and genetic screening. Dans Gabbe SG et al. (éditeurs) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, (chapitre 6). Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone. 44 45 Aneuploïdie Pourcentage d’embryons présentant une aneuploïdie Augmente avec l’âge de la mère 35 32 30 25 20 15 11 10 5 1.4 0 20 - 34 35 - 39 Âge Marquez C et al. RBM Online 2000;1(1):17-26. 40 - 47 Facteurs liés à l’âge ayant une incidence sur la fécondité Autres facteurs • Échecs d’implantation Endomètre peu réceptif Augmentation des troubles gynécologiques liés à l’âge, y compris les fibromes et les polypes utérins • Augmentation des grossesses inachevées Avortements précliniques et cliniques Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88. IMC = indice de masse corporelle Facteurs liés à l’âge ayant une incidence sur la fécondité Autres facteurs • Augmentation de l’incidence des troubles généraux de la santé dus au vieillissement Dysfonctionnement thyroïdien Diabète de type 2 Hypertension • Augmentation de l’incidence de complications obstétriques et de grossesses à issue défavorable • Obésité (IMC > 30) Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88. IMC = indice de masse corporelle Âge et endométriose % de patientes opérées ayant reçu un diagnostic d’endométriose Dans une population non prédéterminée1 20 15,8 % 16,4 % 15 10,2 % 10 7,8 % 5 3,0 % 0 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 • Parmi les femmes infertiles qui ont participé à des études de grande envergure, la prévalence signalée de l’endométriose était de 25-40 %2 1. Leibson CL et al. Fertil Steril, août 2004;82(2):314-21. 2. Ozkan S et al. Ann NY Acad Sci 2008;1127:92-100. Malgré des percées en TPA… CARTR 2006 : Le nombre de naissances vivantes continue de baisser avec l’âge de la mère % par cycle commencé 50 Cycles de FIV / IICS des ovocytes frais, sans donneuse 4,.2 % 40 34,2 % 30 Grossesse Naissance vivante 33,0 % 26,1 % 18,7 % 20 11,4 % 10 0 < 35 (n = 3 625) 35 - 39 (n = 3 208) Groupe d’âge (ans) Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 2009 [publié en ligne avant impression]. ≥ 40 (n = 1 443) TPA = technologies de procréation assistée ; CARTR = Canadian ART Register ; FIV = fécondation in vitro ; IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Nombre de follicules 107 Premières règles 106 Fertilité optimale Diminution de la fertilité Ménopause Cycles irréguliers 105 100 104 75 50 103 25 102 0 10 20 30 40 Âge (ans) Broekmans FJ et al. Trends Endocr Met 2007;18:58-65. D’après Klinkert ER, 2005, thèse de doctorat, université d’Utrecht. 50 60 Ovocytes de piètre qualité (%) Augmentation de l’âge de la mère : diminution du nombre de follicules et de la qualité des ovocytes Vieillissement ovarien et réserve ovarienne : facteurs déterminants dans le déclin de la fertilité féminine Épuisement de la réserve ovarienne (RO) Facteurs pronostiques et lien avec l’âge • Réserve ovarienne : Nombre de follicules restants pour la reproduction1 • Marqueurs à valeur pronostique1, 2 : Taux de FSH au jour 3 (<11) Taux d’estradiol au jour 3 (<200) Taux d’inhibine B au jour 3 (en émergence) Taux d’hormone anti-müllerienne (en émergence) Paramètres morphologiques des jours 3 à 5 • Volume des ovaires • Numération des follicules antraux • Diamètre moyen des ovaires 1. Bowen S et al. Fertil Steril, août 2007;88(2):390-95. 2. Levi AJ et al. Fertil Steril 2001;76(4):666-69. FSH = hormone folliculostimulante Épuisement de la réserve ovarienne (RO) RO réduite et avortements spontanés 100 Perte de fœtus (%) 90 % RO faible RO normale 90 80 70 60 64 % 57 % 50 40 33 % 30 20 16 % 14% 10 0 < 35 35 - 40 Groupe d’âge (ans) Levi AJ et al. Fertil Steril 2001;76(4):666-69. > 40 La numération folliculaire antrale Follicules antraux Sommet de l’iceberg: Presque tous les ovocytes ovariens sont des follicules primordiaux. Follicules primordiaux (réserve d’ovocytes restants) Une petite proportion d’ovocytes seulement sont des follicules antraux à la fois. Évaluation échographique de la réserve ovarienne Représentation des follicules antraux et du volume ovarien Jayaprakasan K et al. Hum Reprod, juillet 2007;22(7):1932-41. Résumé La fertilité diminue avec l’âge • Le taux de fertilité diminue naturellement avec l’âge1 • Les Canadiennes retardent leur première grossesse, ce qui diminue leur fertilité globale2 • Le taux de naissances est en baisse au niveau mondial, et le Canada ne fait pas exception à la règle2 • Lorsque l’âge de la mère est plus élevé, on observe3 : La diminution de la réserve ovarienne Une augmentation de la probabilité d’anomalies fœtales Une augmentation du risque de perte de l’embryon ou du fœtus Une augmentation de l’incidence de l’endométriose 1. Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 2003;32(3):669-88. 2. Ford D et al. Health Rep, hiver 1996;8(3):39-46. 3. Simpson JL et al. (2007). Genetic counseling and genetic screening. Dans Gabbe SG et al. (éditeurs) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, (chapitre 6). Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone. Habitudes de vie L’obésité limite la fertilité Rapport de cotes (odds ratios) relatif à l’hypofertilité* Poids insuffisant Poids normal Obésité 2,0 2,74 1,5 1,0 1,40 1,00 1,00 < 18,5 18,5 à < 25,0 0,5 0 * Délai avant grossesse > 12 mois 25,0 à < 30,0 ≥ 30 IMC (kg/m2) Ramlau-Hansen CH et al. Hum Reprod, janvier 2007;22(1):188-96. IMC = indice de masse corporelle Perte pondérale Taux de cycles réguliers, de cycles ovulatoires et de grossesses Le traitement de l’obésité semble rétablir la fonction ovulatoire 1 • Parmi 27 patientes oligoménorrhéiques : Cycles menstruels réguliers 0,8 25 ayant perdu au moins 5 % de leur masse corporelle : Ovulation spontanée 0,6 18 avaient un cycle menstruel régulier 0,4 15 ovulaient spontanément 10 étaient devenues enceintes spontanément 0,2 Grossesse cumulative 0 0 2 4 6 8 10 Mois suivant la perte pondérale Crosignani PG et al. Hum Reprod, septembre 2003;18(9):1928-32. Tabagisme • La baisse de fertilité liée au tabagisme est réversible • Les métabolites de la fumée de cigarette sont néfastes pour les ovocytes (sources de dommages oxydatifs aux mitochondries)1 Le tabagisme entraîne une ménopause précoce • Selon une revue systématique de la littérature publiée1, 2 : Le rapport de cotes (odds ratio) global concernant le risque d’infertilité s’établissait à 1,6 (IC à 95 % : de 1,34 à 1,91) pour les fumeuses La probabilité de conception chez les fumeuses recourant à la FIV était de 0,66 (IC à 95 % : de 0,49 à 0,88) • La fécondité perdue à cause du tabagisme peut être recouvrée en grande partie moins d’un an après l’abandon du tabagisme2 1. Balen AH. (2008). Infertility in Practice, (chapitre 3). Londres : Informa Health Care. 2. Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 2006;86(5 suppl):s172-77. FIV = fécondation in vitro Traitements possibles Âge et réussite du traitement La fécondité diminue à mesure que l’âge augmente L’efficacité du traitement diminue à mesure que l’âge augmente Adresser rapidement à un spécialiste Traiter rapidement Options offertes aux couples infertiles Problème Traitement possible Infertilité féminine Anovulation ou dysovulation IO Facteur tubaire SOC avec FIV Endométriose IIU (trompes perméables), ou SOC avec FIV Infertilité masculine Hypofertilité masculine IIU avec SOC Facteur masculin SOC avec FIV (IICS) Infertilité masculine ou féminine Inexpliquée D’après 2004 Fertility assessment and treatment for people with fertility problems. National Institute for Clinical Excellence, National Health Service. Consulté en février 2009 sur http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG011fullguideline.pdf. IIU avec SOC, SOC avec FIV (IICS) IO = induction de l’ovulation SOC = stimulation ovarienne contrôlée FIV = fécondation in vitro IIU = insémination intra-utérine IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Pharmacothérapie de l’infertilité due à l’anovulation Principes de prise en charge Infertilité due à l’anovulation et induction de l’ovulation • Corriger les troubles sous-jacents • Optimiser l’état de santé et l’IMC • Induire une ovulation monofolliculaire Balen AH. (2008). Infertility in Practice, (chapitre 7). Londres : Informa Health Care. IMC = indice de masse corporelle Induction de l’ovulation (IO) • Utile en présence d’infertilité due à l’anovulation Hypogonadisme hypogonadotrophique Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) • Objectif Stimuler le développement d’un seul follicule qui pourra atteindre la taille préovulatoire et se rompre Messinis IE. Hum Reprod, octobre 2005;20(10):2688-97. Induction de l’ovulation (IO) Options • Citrate de clomiphène (CC) • Gonadotrophines Hormone folliculostimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH), gonadotrophine ménopausique humaine (hMG), gonadotrophine chorionique humaine (hCG) • Gonadolibérine (GnRH) pulsatile • Les inhibiteurs de l’aromatase et les insulinosensibilisants ne sont pas souvent utilisés et ne sont pas approuvés pour l’IO Messinis IE. Hum Reprod, octobre 2005;20(10):2688-97. Citrate de clomiphène (CC) • Utilisé en première intention pour la majorité des femmes dont l’infertilité est associée à un dysfonctionnement ovulatoire, malgré une production ovarienne d’estrogènes suffisante1, 2 • Se lie aux récepteurs estrogéniques (RE) dans tout l’appareil reproducteur1 Propriété principalement antagoniste Son efficacité pour l’induction de l’ovulation est attribuée à la fixation aux récepteurs œstrogéniques de l’hypothalamus Fait augmenter les taux de LH et de FSH • Ses effets anti-œstrogéniques amincissent l’endomètre et réduisent la production de glaire cervicale2 Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 2006;86(5 suppl):S172-77. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. LH = hormone lutéinisante FSH = hormone folliculostimulante Citrate de clomiphène (CC) • Confirmer la perméabilité tubaire et la normalité des valeurs de l’analyse du sperme avant d’entreprendre le traitement au CC1 • Surveiller les patientes pour s’assurer de l’efficacité de l’induction de l’ovulation1 température corporelle basale taux urinaire / sérique de hormone lutéinisante (LH) surveillance par échographie taux sérique de progestérone (déterminé 2 semaines après la dernière prise de CC) • Schéma thérapeutique séquentiel personnalisé2 • Limiter le traitement à 6 cycles (3 si l’induction de l’ovulation est inefficace) ; faible probabilité de réussite au-delà de 6 cycles1 Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 2006;86(5 suppl):s172-77. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. Citrate de clomiphène Clomiphène 50-250 mg/j 5 jours Ovulation 5 jours Coït tous les deux jours Progestérone LH FSH 0 2 4 Menstruations 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Traitement au clomiphène (jours) D’après 2007 Ovulation induction. Home Fertility Network. Consulté en février 2009 sur http://www.homefertility.com/ovulind.htm. LH = hormone lutéinisante FSH = hormone folliculostimulante Citrate de clomiphène Efficacité 70 Patientes (%) 60 50 49,0 % 40 30,0 % 30 20 10,2 % 10 0 Ovulations par cycle Grossesses par cycle ovulatoire Legro RS et al. New Engl J Med 2007;356:551-66. Grossesse chez les femmes ayant ovulé Citrate de clomiphène • Effets indésirables Bouffées de chaleur : ~ 10 % Troubles réversibles de la vue : < 2 % Sensibilité mammaire, nausées, malaise dans la région pelvienne : 2à5% • Risque de grossesse multiple : 8 à 10 % Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 2006;86(4 suppl):s187-93. Traitement aux gonadotrophines Indications • Traitement de seconde intention pour les femmes chez qui le traitement au CC a échoué1 • Pour les femmes qui ne veulent ou ne peuvent pas prendre de CC • Pour les femmes dont la sécrétion pituitaire de LH et de FSH est inadéquate1, 2 Un taux d’estradiol faible (< 30 pg/mL) traduit une absence de réponse aux traitements dont l’action est liée au rétrocontrôle négatif (p. ex. CC) 1. Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008;90:s7-12. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. CC = citrate de clomiphène LH = hormone lutéinisante FSH = hormone folliculostimulante Induction de l’ovulation Diminution de l’efficacité à mesure que l’âge augmente Taux cumulatif de grossesse Femmes hypogonadotrophiques anovulatoires traitées par gonadotrohines Traitement aux gonadotrophines en l’absence de réponse au clomiphène 100 50 90 45 80 70 40 35 60 30 50 25 40 20 30 20 15 10 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Cycles ≥ 35 ans 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cycles < 35 ans ≥ 35 ans < 35 ans D’après : Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41, Figure 41-13a,b). Philadelphie : Mosby Elsevier. Risques associés aux gonadotrophines • Développement de trop nombreux follicules1, 2 • Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)1, 2 • Grossesses multiples1, 2 1. Leader A. Fertil Steril, juin 2006;85(6):1766-73. 2. Messinis IE. Hum Reprod, octobre 2005;20(10):2688-97. Insémination intra-utérine dans le cadre de l’ induction de l’ovulation et analyse du sperme Analyse du sperme Valeurs normales Volume1* ≥ 2,0 mL Concentration des spermatozoïdes1* ≥ 20 x 106/mL Numération des spermatozoïdes1* ≥ 40 x 106/éjaculat Motilité1* ≥ 50 % avec prévisions Vitalité† ≥ 50 % Morphologie (d’après l’OMS)1 ≥ 30 % de formes normales Morphologie (d’après les critères stricts de Kruger)1 ≥ 14 % de formes normales • Le pourcentage de spermatozoïdes ayant des caractéristiques morphologiques normales revêt le pouvoir discriminatoire le plus élevé en matière de fertilité2 1. Balen AH. (2008). Infertility in Practice, (chapitre 5). Londres : Informa Health Care. 2. Guzick DS et al. NEJM 2001;345(19):1388-93. * Critères de l’OMS ‡Valeurs fournies par le Dr A. Leader OMS = Organisation mondiale de la santé Insémination intra-utérine (IIU) dans le cadre de l’IO Indications • Infertilité inexpliquée • Hypofertilité masculine – formes légères d’oligozoospermie, d’asthénozoospermie ou tératozoospermie • Incapacité de concevoir après induction de l’ovulation • Trouble d’éjaculation • Éjaculation rétrograde Rowell P et al. Brit Med J, 4 octobre 2003;327(7418):799-801. IO = induction de l’ovulation Insémination intra-utérine (IIU) dans le cadre de l’IO • Déroulement Les spermatozoïdes, isolés du sperme par centrifugation et gradient de densité, sont déposés dans l’utérus juste avant la libération d’un ou de plusieurs ovules au cours d’un cycle naturel ou provoqué Déroulement Les spermatozoïdes sont déposés dans l’utérus Utérus • Taux de réussite : jusqu’à 23% par cycle • Risque important de grossesses multiples au cours des cycles provoqués Rowell P et al. Brit Med J, 4 octobre 2003;327(7418):799-801. Image en dossier chez Schering-Plough. IO = induction de l’ovulation IO vs FIV Induction de l’ovulation (IO) • But : déclencher la croissance de 1 ou 2 follicules matures • Citrate de clomiphène (CC) • Gonadotrophines en faibles doses • Insémination naturelle ou IIU Fécondation in vitro (FIV) / stimulation ovarienne contrôlée (SOC) • But : déclencher la croissance de plusieurs follicules matures • Doses plus élevées de gonadotrophines • Ovocytes prélevés, puis fécondés en laboratoire • Transfert des embryons dans l’utérus Transfert d’un nombre limité d’embryons • Coût plus élevé 1. Leader A. Fertil Steril 2006;85:1766-73. 2. Lobo RA. (2007). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. Fécondation in vitro (FIV) Indications • Trompes de Fallope inexistantes ou obstruées • Échec d’une plastie tubaire • Affection pelvienne concomitante • Facteur majeur d’infertilité masculine • Endométriose • Épuisement de la réserve ovarienne • Dysfonctionnement ovulatoire, avec échec de la stimulation ovarienne • Infertilité inexpliquée Échec de l’insémination intra-utérine (IIU) Diedrich K et al. Hum Reprod, juin 1992;1(7 suppl):115-21. Grandes lignes de la FIV Démarche • Stimulation ovarienne contrôlée (SOC) • Prélèvement de l’ovocyte • Insémination, fécondation, culture d’embryons • Transfert d’embryons • Cryoconservation des embryons supplémentaires D’après 2007 Assisted Reproductive Technologies: A guide for patients. American Society for Reproductive Medicine. Consulté en février 2009 sur http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/ART.pdf. FIV = fécondation in vitro Technique de FIV utilisée selon l’âge CARTR 2006: Recours plus fréquent à des donneuses d’ovocytes chez les femmes plus âgées % de toutes les femmes soumises à la FIV 70 60 50 FIV / IICS FIV / IICS avec DO 60,0 % 43,8 % 38,8 % 40 30 20 19,4 % 20,6 % 17,4 % 10 0 < 35 35 - 39 (n = 3 693) (n = 3 280) ≥ 40 (n = 1 653) Groupe d’âge Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 2009 [publié en ligne avant impression]. FIV = fécondation in vitro ; CARTR = Canadian ART Register ; IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ; DO = donneuse d’ovocytes Malgré des percées en TPA… CARTR 2006 : Le nombre de naissances vivantes continue de baisser avec l’âge de la mère % par cycle commencé 50 40 Cycles de FIV / IICS (des ovocytes frais, sans donneuse) 40,2 % 34,2 % 30 Grossesse Naissance vivante 33,0 % 26,1 % 18,7 % 20 11,4 % 10 0 < 35 (n = 3 625) 35 - 39 (n = 3 208) Groupe d’âge (ans) Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 2009 [publié en ligne avant impression]. ≥ 40 (n = 1 443) TPA = technologies de procréation assistée ; CARTR = Canadian ART Register ; FIV = fécondation in vitro ; IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Collaborations Consultation opportune Obstétriciengynécologue Patiente Urologue Évaluation efficace Spécialiste de la fertilité Conseiller Traitement rapide Assistance complémentaire Médecin de famille Algorithme de prise en charge de l’infertilité Un couple tente de concevoir un enfant La femme a ≥ 34 ans infertile depuis 6 mois La femme a < 35 ans infertile depuis 1 an OU Adresser à un spécialiste de la fertilité Évaluation complète, incluant : Progestérone au jour 21 FSH + estradiol au jour 3 TSH + prolactine si les cycles sont irréguliers Hystérosalpingogramme Analyse du sperme Résultats normaux ; patiente anovulatoire Envisager 3 à 6 cycles de citrate de clomiphène Échec Entreprendre les soins prénataux Algorithme utilisé avec la permission du Dr Neil Mahutte, d’après Hanson MA, Dumesic DA. Mayo Clin Proc 1998;73:681-85. Réussite TSH = thyréostimuline FSH = hormone folliculostimulante L’infertilité est un trouble médical important • L’infertilité est un trouble médical nécessitant un traitement en temps opportun ; il peut par ailleurs annoncer d’autres problèmes de santé • Déclaration des droits de la personne des Nations unies1 « le droit de fonder une famille » • L’infertilité peut altérer la qualité de vie2 1. Dill, S. (2001). Social and psychological issues in infertility and ART: Consumer perspectives. In Vayena E et al. (éditeurs) Current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a meeting on medical, ethical and social aspects of assisted reproduction, (pp.255-71). Genève : Organisation mondiale de la santé. 2. Shindel AW. J Urol, mars 2008;179(3):1056-59. Il faut toujours tenir compte de l’âge ovarien • Le médecin de famille ou le gynécologue-obstétricien est généralement la première ressource consultée par les patientes voulant remédier à leur infertilité • Les causes d’infertilité sont variées, et il importe de vérifier s’il y a anovulation • Toujours considérer l’âge • Le délai écoulé avant la consultation d’un spécialiste est crucial pour la réussite de la démarche Dill, S. (2001). Social and psychological issues in infertility and ART: Consumer perspectives. In Vayena E et al. (éditeurs) Current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a meeting on medical, ethical and social aspects of assisted reproduction, (pp.255-71). Genève : Organisation mondiale de la santé. Habitudes de vie à modifier • Atteindre un poids optimal par rapport à la taille (IMC < 30)1, 2 • Adopter un mode de vie sain1, 2 • Éviter de fumer et de s’exposer à la fumée secondaire pour améliorer la fertilité (tant chez l’homme que chez la femme) et pour réduire la dose nécessaire de médicaments de l’infertilité1, 2 1. Kelly-Weeder S et al. J Am Acad Nurse Pract, juin 2006;18(6):268-76. 2. Younglai EV et al. Hum Reprod Update, janvier-février 2005;11(1):43-57. IMC = indice de masse corporelle Motifs pour adresser d’urgence à un spécialiste de la fertilité • Femme de plus de 34 ans1 • Occlusion tubaire2, 3 • Paramètres anormaux du sperme1, 3 • Résultats anormaux à l’évaluation de la réserve ovarienne2, 3 • Échec du traitement au citrate de clomiphène2, 3 • Hyperprolactinémie2 • Hypothyroïdie 1. Case AM. Can Fam Physician 2003;49:1465-72. 2. Olive DL, Hammond CB. Postgrad Med 1985;77:205-16. 3. D’après 2008 The contemporary fertility evaluation. Potter D. Consulté en février 2009 sur : http://www.infertilityspecialist.com/ acrobat/TheContemporaryFertility.pdf. Résumé • Le type de traitement de l’infertilité utilisé et son taux de succès dépendent grandement de l’âge ovarien La quantité de follicules disponibles et la qualité des ovocytes diminuent à mesure que la femme prend de l’âge • Réaliser des tests diagnostiques après : 1 an d’infertilité chez les femmes âgées < 35 ans • Diriger la patiente vers un spécialiste de la fertilité après : 6 mois d’infertilité chez les femmes âgées ≥ 35 ans Résumé • Il existe plusieurs façons d’évaluer la fonction ovarienne, ainsi que plusieurs types de protocoles de traitement de l’infertilité féminine Le taux de réussite des traitements est plus élevé chez les jeunes femmes • Le médecin de famille, le gynécologue-obstétricien, le spécialiste de la fertilité et la patiente doivent collaborer pour fixer des attentes réalistes et choisir la démarche thérapeutique optimale Pourquoi choisir Ottawa? Distance Temps Taux de succès Centre de fertilité d’Ottawa Montréal 25 km 182 km 30 minutes 2 h 20 min Supérieur à la moyenne nationale Inconnu Services offerts en français Site web et brochures en français Séances éducatives en français Centre accrédité par 3 organismes Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (programme de sur spécialité en endocrinologie de la reproduction et infertilité) Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario (unité de diagnostique par ultrason) Accréditation Canada (centre de reproduction assistée) Avantages pour les patientes… Temps d’attente réduit Les patientes sont contactées 2-3 jours suivant la réception d’une demande de consultation La première consultation avec un spécialiste a lieu à l’intérieur de 6 semaines Les traitements commencent dès que toutes les évaluations sont complétées Proximité de tous les services Consultation, prise de sang, diagnostique par ultrason, médicaments, traitement, sont tous disponibles au centre de fertilité Accès facile et stationnement gratuit Aménagement physique et service à la clientèle Espaces conçus pour réduire le stress Équipe multidisciplinaire pour répondre aux besoins des patientes Laboratoire pour les services de reproduction assistée Équipé d’instruments les plus modernes Honoraires Crédit d'impôt pour les patientes québécoises Le gouvernement du Québec a rendu plus facile l’accès au traitements pour l'infertilité et l’adoption Le gouvernement du Québec a augmenté le crédit d'impôt disponible pour les traitements d'infertilité de 30% à 50% permettant ainsi aux patientes du Québec de réclamer 50% de frais éligibles jusqu'à un maximum de $20,000 par an Les patientes du Québec seront éligibles pour recevoir un crédit d'impôt évalué jusqu'à $10 000 par an. 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