Stage de danse hip-hop funkystyle Avec Jérémie

BULLETIN D’INSCRIPTION (Exemplaire à remettre au CC2)
STAGE DE DANSE HIP-HOP FUNKYSTYLE
Les 19, 20, 22 et 23 DECEMBRE 2016
M☐ F☐
Prénom :
Nom :
Date naissance :
Adresse :
Ville :
Tél. 1 :
Email :
L’adhérent autorise
Code postal :
Tél. 2 :
n’autorise pas
l’utilisation de son image dans le cadre des activités du Club
€
Montant total du stage :
Le Club Chevry 2 est assuré selon l'obligation en responsabilité civile et légale en « multirisque Association » auprès d'AXA France sous les
numéros de police 39178040083687 et 39178040107987. Ces contrats ne comportent pas d’assurance individuelle corporelle « Individuelle
accidents ». Le Club Chevry 2 informe ses adhérents de l’intérêt de souscrire personnellement une assurance « Assurance Corporelle », soit
auprès de l'assureur du Club, soit auprès de tout assureur de son choix. Le Club propose aux adhérents qui le souhaitent une assurance
dommages corporels auprès de son assureur. Une documentation sur ce sujet sera remise sur demande.
Date :
Signature :
Stage de danse hip-hop funkystyle
Avec Jérémie Krief
Les 19, 20, 22 et 23 décembre 2017
A la « Maison des Peupliers »
91 190 Gif-sur-Yvette
TARIFS pour la session de 4 jours
Déjà adhérent au Club Chevry 2 : 50 €
Extérieur au Club Chevry 2 : 65 €
TARIFS pour une journée
Déjà adhérent au Club Chevry 2 : 15 €
Extérieur au Club Chevry 2 : 20 €
J’inscris mon fils/ma fille au stage (rayer la mention inutile) et cocher la case
appropriée :
De 6 à 12 ans – de 14h à 16h □ Les 4 jours □ Une journée, préciser laquelle :…….
12 ans et plus – de 16h à 18h □ Les 4 jours □ Une journée, préciser laquelle :……
Règlement par chèque à l’ordre de CC2-Kdanse à déposer ou envoyer au secrétariat du Club Chevry 2,
place de la convention 91190 Gif sur Yvette avant le 14 décembre 2016.