CERTIFICAT D`APTITUDE PHYSIQUE

MEDI-FERRER
Service de Promotion de la Santé à l’Ecole
Rue de la Fontaine 4 – 1000 Bruxelles
Tel : 02/279.58.02 Fax : 02/279.57.87
E-mail : [email protected]
CERTIFICAT D’APTITUDE PHYSIQUE
A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT
Je soussigné(e) …………………………………………………………… ……………., Docteur en médecine,
après avoir examiné personnellement
Mme/Mlle/M …………………………………… né(e) le ……/……/19……
atteste qu’il / elle possède les aptitudes physiques et mentales pour suivre les études de
Bachelier en Soins Infirmiers
Bachelier – Sage-Femme
Spécialisation en soins infirmiers
Cachet du médecin :
Date et signature
Merci de bien vouloir compléter également le document ci-joint concernant la vaccination
de votre patient.
La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire lors des stages.
Si votre patient n’a jamais été vacciné contre l’hépatite B ou s’il ne présente pas un taux
d’AcHBs suffisamment protecteur
Il peut bénéficier d’un remboursement par le Fonds des Maladies Professionnelles
(FMP) pour une vaccination complète (hépatite A+B ou hépatite B) ou une dose de
rappel.
Aucune vaccination contre l’hépatite ne doit être entreprise à l’inscription. Le service PSE se
charge d’introduire une demande au FMP. Après accord écrit du FMP, la vaccination sera
proposée par le service PSE au sein de l’école.
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RENSEIGNEMENTS VACCINATION ET DEPISTAGE TUBERCULOSE
Concerne : Mme / Mlle / M ……………………………………………………………………………………………………
Né(e) le ……../……../………
Si une prise de sang a été effectuée
Sérologie
Date
Taux
Hépatite B (Ac HBs)
Hépatite A
Rubéole
Merci de compléter ce tableau ou de joindre une copie récente de la carte de
vaccination.
Polio
Diphtérie Tétanos
Coqueluche
Rougeole
Rubéole
Oreillons
Hépatite B
BCG
Hépatite A
HPV
Méningite C
Si un dépistage tuberculose a été effectué :
Date
Résultat
Par intradermoréaction
Par RX-thorax
Document destiné à
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