Formulaire 8089 - Régie de l`assurance maladie du Québec

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DEMANDE D’AUTORISATION DE PAIEMENT
Peginterféron alfa-2A (PegasysMC) — Hépatite B ou C chronique
1 - Personne assurée
2 - Prescripteur
NOM ET PRÉNOM
ADRESSE
NO D’INSCRIPTION À LA RÉGIE
RUE
NUMÉRO
BUREAU
MUNICIPALITÉ
PROVINCE
CODE POSTAL
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
NUMÉRO DU TÉLÉCOPIEUR
IND. RÉG.
IND. RÉG.
CARTE DE L’ÉTABLISSEMENT OU D’ASSURANCE MALADIE
OU
NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE
DE LA PERSONNE ASSURÉE
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
NOM ET PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
ANNÉE
I
ADRESSE
si non disponible :Numéro d’assurance maladie temporaire
sur le carnet de réclamation
OU
si enfant de moins d’un an : Numéro d’assurance maladie
de la mère ou du père
RUE
NUMÉRO
MOIS
JOUR
APP.
MUNICIPALITÉ
PROVINCE
CODE POSTAL
Québec
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
IND. RÉG.
3 - Médicament visé par la demande
FORME PHARMACEUTIQUE TENEUR
NOM DU MÉDICAMENT
POSOLOGIE
PEGINTERFÉRON ALFA-2A
DURÉE prévue du traitement
ANNÉE
MOIS
ANNÉE
JOUR
AU
DU
IndéterminéE
MOIS
OU
JOUR
Si la personne assurée est hospitalisée,
indiquez la date prévue de son congé.
ANNÉE
MOIS
JOUR
Diagnostic
Hépatite B chronique
Hépatite C chronique
(demande initiale)
Hépatite C chronique
(demande de poursuite du traitement)
Complétez les sections 4- 7- 8
Complétez les sections 5- 7- 8
Complétez les sections 6- 7- 8
4 - Renseignements cliniques - Hépatite B chronique
Marqueur sérologique
AgHBe - négatif
AgHBe - positif
5 - Renseignements cliniques - Hépatite C chronique - Demande initiale
Résumé de l'essai antérieur avec la ribavirine ou contre-indication
Intolérance
Anémie grave sous ribavirine malgré une diminution de la posologie à 600 mg par jour (Hb < 80 g/l ou < 100 g/l si comorbidité
de type maladie cardiaque athérosclérotique)
Apparition d'une allergie, d'un rash cutané ou d'une dyspnée à l'effort invalidante avec la ribavirine
Autre. Précisez :
Contre-indication
Présence d'une anémie hémolytique héréditaire
Présence d'une insuffisance rénale grave (Clcr ≤ 35 ml/min)
Autre. Précisez :
Autre. Précisez :
Assurez-vous que toutes les sections requises du formulaire ont été dûment complétées et que celui-ci est signé avant de le retourner.
8089 235 12/10
Continuez à la p. 2
Numéro d’assurance maladie
de la personne assurée
I
I
I
I
I
I
I
I
Numéro d’inscription
du prescripteur à la Régie
I
I
Renseignements requis aux fins de traçabilité.
I
Peginterféron alfa-2A (PegasysMC) — Hépatite B ou C chronique (suite)
6 - Renseignements cliniques - Hépatite C chronique - Demande de poursuite du traitement
TEST
DATE DU TEST
ANNÉE
MOIS
RÉSULTATS
Diminution du ARN-VHC ≥ 1,8 log
(comparativement à la virémie prétraitement)
JOUR
ARN-VHC QUANTITATIF
(à 12 semaines)
DATE DE DÉBUT
DU TRAITEMENT
ANNÉE
MOIS
JOUR
ANNÉE
MOIS
JOUR
Diminution du ARN-VHC < 1,8 log
(comparativement à la virémie prétraitement)
Négatif
ARN-VHC QUALITATIF
(à 24 semaines)
ANNÉE
MOIS
JOUR
Positif
Bénéfice clinique escompté avec la
poursuite de ce traitement :
7 - Renseignements complémentaires (facultatifs)
Assurez-vous que toutes les sections requises du formulaire ont été dûment complétées et que celui-ci est signé avant de le retourner.
4 - Signature du prescripteur autorisé
8
Retourner le présent formulaire
Je certifie que les renseignements fournis dans cette demande sont exacts.
• par télécopieur à Québec : DATE
418 646-5653
ailleurs au Québec, sans frais : 1 866 312-3858
• par courrier :Régie de l’assurance maladie du Québec
Expertise professionnelle (pharmacie) Q040
Le présent formulaire respecte la liberté du médecin de prescrire le médicament visé
Case postale 6600
par la demande ainsi que celle du pharmacien d’exécuter l’ordonnance, et ne vise que
Québec (Québec) G1K 7T3
l’obtention de renseignements relatifs aux indications reconnues pour le paiement.
ANNÉE
8089 235 12/10
MOIS
JOUR
2/2