Pharma-News

Pharma-News
Novembre 2004
Le journal de l'équipe officinale
Numéro 19
Sommaire
Nouveautés : ZELLER SOMMEIL FORTE°
SINUPRET° FORTE
SYSTANE°
un dosage doublé pour une prise simplifiée
à base de plantes pour le nez bouché
une galénique originale… et c'est tout !
Pharmacovigilance : Les cytochromes P-450
Pour en savoir plus : Les mycoses vaginales (1) : symptômes et prévention
Médicaments OTC contre le rhume et la toux durant la grossesse
En bref :
LEPONEX° ampoules - RHINOPRONT° N
Editorial
Gare aux mirages !
Depuis le premier numéro, l'équipe du Pharma-News a toujours eu à cœur de vous présenter
les nouveautés avec un regard critique, basé sur la littérature indépendante plutôt que sur les
brochures publicitaires des firmes pharmaceutiques. Parfois pourtant, notre tâche est
compliquée par le fait que cette littérature indépendante fait défaut.
C'est le cas ce mois pour deux de nos articles : SINUPRET° FORTE est composé de plantes
qui sont utilisées depuis des siècles, mais qui n'ont jamais pu apporter la preuve de leur
efficacité selon les critères d'évaluation modernes. SYSTANE° offre une galénique
innovatrice, mais rien ne permet de dire s'il est plus efficace que les autres produits du même
type (alors qu'il est plus cher)…
Dans des cas comme ceux-ci, notre démarche est toujours la même : il faut distinguer
clairement ce qui est avancé par la firme de ce qui est prouvé scientifiquement. A chacun
ensuite de faire son choix en connaissance de cause !
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Numéro 19, Novembre 2004
Dans ce numéro (et dans le suivant), nous vous présentons par ailleurs un article en deux
parties sur les mycoses vaginales et leur traitement. Cet article a été rédigé par une étudiante
en pharmacie, Isabelle KOHLER, dans le cadre d'un travail lors de sa famulatur. Nous tenons
ici à la féliciter pour son engagement et la qualité de son travail et à la remercier
chaleureusement de nous l'avoir ainsi mis à disposition, afin que tous nos abonnés puissent en
profiter. Nous sommes ravis de constater que la relève est déjà là !
Nous vous souhaitons une bonne lecture !
Pierre Bossert
Marie-Thérèse Guanter
Caroline Mir
Christophe Rossier
Martine Ruggli
Marie-Laure Savoia Bossert
Nouveautés
SINUPRET° FORTE (gentiane, primevère, oseille, sureau, verveine)
Rien de nouveau en fait, puisque SINUPRET°
existait déjà. Il s'agit simplement d'une
augmentation des quantités de "principes actifs"
permettant une simplification de posologie chez
l'adulte : 1 dragée trois fois par jour de SINUPRET°
FORTE (au lieu de 2 dragées ou 50 gouttes trois
fois par jour de SINUPRET°). Les doses de plantes
séchées en poudre ont donc été doublées dans
SINUPRET° FORTE; ces plantes sont : la racine de
gentiane, les fleurs de primevère, l'oseille, les fleurs
de sureau et la verveine 1.
Ce médicament phytothérapeutique est indiqué en cas de nez bouché lors de rhinites et
sinusites; il pourrait également, selon le fabricant, prévenir l'apparition d'infections des voies
respiratoires descendantes et éviter un développement chronique 1. Les effets
pharmacologiques recherchés sont : sécrétolytique, anti-inflammatoire et antiviral. La
combinaison de ces cinq plantes agirait en synergie dans ce sens, d'après une étude allemande
fournie par le fabricant et dont il nous est difficile de juger la qualité 2; or à notre
connaissance, seul le sureau est reconnu pour ce type d'indications 3 ainsi que la primevère qui
est légèrement expectorante 4. Le fabricant va jusqu'à prétendre qu'en Allemagne
SINUPRET° FORTE représente le traitement standard en cas de sinusite aiguë ou chronique,
mais cela nous semble très étonnant ! Nous n'avons en tous cas pas trouvé de recommandation
officielle qui confirmerait leurs dires…
1
Info BioMed AG
Marz RW, Ismail C, Popp MA. Wien Med Wochenschr. 1999; 149(8-10): 202-8 (Abstract)
3
http://www.reseauproteus.net/fr/Solutions/PlantesSupplements/Fiche.aspx?doc=sureau_noir_ps
4
Herbal Medicines, J Barnes; Second Edition (1996); PP. 162-3, 187-9
2
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Numéro 19, Novembre 2004
SINUPRET FORTE° devrait être bien toléré; il peut rarement provoquer des réactions
d'hypersensibilité cutanée ou des problèmes gastriques. Une autre étude (rétrospective)
publiée par les mêmes auteurs en Allemagne montre qu'un effet tératogène ou embryotoxique
est très peu probable (mais théoriquement possible, probablement à cause de la gentiane) 5; il
convient donc d'être prudent pour l'administration de ce médicament chez une femme
enceinte.
La posologie de SINUPRET FORTE° est de 1 dragée trois fois par jour chez les patients à
partir de 12 ans. Pour les enfants il existe toujours SINUPRET° dont la posologie est de
1 dragée ou 25 gouttes trois fois par jour dès 6 ans et 15 gouttes trois fois par jour à partir de
2 ans 6.
A noter que SINUPRET FORTE° est dans la LS, alors que SINUPRET° ne l'est plus.
SINUPRET° FORTE – A retenir pour le conseil :
9 médicament à base de 5 plantes sous forme de dragées, indiqué en cas de
nez bouché
9 pourrait agir lors de rhinite et sinusite, pourrait prévenir les infections et
la chronicité
9 les doses de plantes sont simplement doublées par rapport à SINUPRET°
9 posologie simplifiée: 1 dragée trois fois par jour chez l'adulte; chez
l'enfant utiliser SINUPRET° en dragées ou en gouttes
ZELLER SOMMEIL FORTE° (valériane, houblon)
Les dragées ZELLER SOMMEIL° élargissent leur gamme avec
des comprimés doublement dosés : ZELLER SOMMEIL
FORTE°, indiqué lors de troubles du sommeil, de difficultés
d’endormissement et de sommeil agité.
On connaît déjà plusieurs spécialités phytothérapeutiques
contenant de la valériane et du houblon et indiquées pour les
troubles du sommeil, comme HOVA°, REDORMIN°,
VALVERDE SOMMEIL° et BALDRIPARAN° (+ mélisse),
mais tous sont au minimum moitié moins dosés que ZELLER
SOMMEIL FORTE° qui contient 500 mg d’extrait sec de
valériane et 120 mg d’extrait sec de houblon.
5
6
Ismail C, Marz RW, et al. Arch Gynecol Obstet. 2003 Feb; 267(4): 196-201 (Abstract)
Compendium Suisse des médicaments 2004, Documed SA
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Numéro 19, Novembre 2004
Plusieurs études montrent l’effet sédatif et tranquillisant doux de la valériane : celle-ci est
efficace lors de troubles légers du sommeil et de difficultés d’endormissement, sans avoir
d’effet résiduel au réveil, ni d’accoutumance 7,8. On n’a pas encore, jusqu’à présent, déterminé
les principes actifs responsables des effets sédatifs de la valériane (qui possède plus de 150
composants) 7,8,9,10. Les études sont faites essentiellement avec des extraits secs de 400-900
mg de valériane administrés 1 à 2 heures avant le coucher lors de troubles du sommeil et avec
des doses de 300-400 mg jusqu’à 3 fois par jour lors d’agitation et de troubles nerveux 7.
Le houblon, connu pour la fabrication de la bière, est aussi utilisé comme sédatif en mélange
avec d’autres drogues à propriétés sédatives, comme c’est le cas ici. Les composants
responsables de cette activité ne sont pas connus et celle-ci étant assez peu documentée, son
efficacité n’est pas prouvée 9,11.
La posologie de ZELLER SOMMEIL FORTE° chez les adultes est de 1 comprimé (à
1 comprimé et demi) une heure avant le coucher. Les enfants de plus de 6 ans peuvent prendre
un demi-comprimé (= 250 mg de valériane). Le début de l’activité de la valériane se fait sentir
après 30 minutes et dure environ 4 heures, elle ne provoque donc pas de fatigue résiduelle le
lendemain matin si elle est prise avant le coucher, mais peut altérer la capacité à conduire
pendant 2 à 3 heures après la prise 7. Par manque d’études, la valériane n’est pas
recommandée lors de la grossesse et de l’allaitement 7,10.
Le dosage de ce "nouveau" sédatif phytothérapeutique est adapté aux doses efficaces de
valériane étudiées 7; il rend, à notre avis, inutile les DRAGEES ZELLER POUR LE
SOMMEIL° dont la posologie standard est de 2 (voir 3) comprimés une heure avant le
coucher ! C’est une alternative intéressante aux benzodiazépines lors de symptômes légers, de
troubles mineurs du sommeil d’origine nerveuse, car bien que l’on ne puisse exclure des effets
secondaires à long terme, il semble dépourvu d’effets secondaires du type fatigue résiduelle
au matin et, d’après les connaissances actuelles, il devrait être utilisable sur une longue
période sans risque d’accoutumance 8.
ZELLER SOMMEIL FORTE° – A retenir pour le conseil :
9 comprimés à base de valériane et de houblon hautement dosés pour le
traitement des troubles légers du sommeil
9 adultes : 1 (-1 ½ comprimé) 1 heure avant le coucher, ½ comprimé dès 6 ans
9 alternative intéressante aux benzodiazépines, car sans accoutumance
7
The Longwood Herbal Task Force, Valerian
Tout savoir sur le pouvoir des plantes, 1997, Prof. K. Hostettmann ; p.111-115
9
Jean Bruneton Pharmacognosie 1995, 2ème édition
10
Plantes thérapeutiques, 1999, M. Wichtl & R. Anton, p.581-585
11
Plantes thérapeutiques, 1999, M. Wichtl & R. Anton, p.327-330
8
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SYSTANE° (polymères)
Voici encore un nouveau collyre lubrifiant qui humidifie la surface
de l'œil et calme les sensations de sécheresse, d'irritation, de
brûlure, de piqûre, de grain de sable ou de corps étranger dans
l'œil. Mais celui-ci semble introduire une nouvelle génération de
larmes artificielles 12.
En effet, SYSTANE° se distingue des nombreuses autres
préparations destinées au traitement de "l'œil sec" type
CELLUFLUID°,
TEARS
NATURALE°,
VISCOFORTE°,
Voir à ce sujet les
SICCAFLUID°, LACRYVISC°, etc…, par sa formulation novatrice.
articles précédemment
Il s'agit d'un système de polymères (à base d'hydroxypropyl-Guar et
publiés dans les PN
n° 3 et 10.
de borate) sous forme liquide dans le flacon mais qui se gélifie à la
surface de l'œil au contact du pH des larmes; un réseau visqueux
protecteur se formerait alors sur la cornée, ce qui permettrait un contact prolongé des agents
mouillants (Macrogol 400 et propylène glycol) et augmenterait ainsi le confort 12. Cette
protection favoriserait selon le fabricant une restauration de la surface cornéenne
endommagée par la sécheresse oculaire ou l'irritation 13. Toutefois, si cette astuce galénique
est effectivement nouvelle, et même élégante, rien ne prouve que SYSTANE° soit plus
efficace que les autres "larmes artificielles" citées ci-dessus, qui sont tout de même bien
moins chères (Fr. 17.80 pour le SYSTANE° : pas facile à conseiller !).
En ce qui concerne l'agent conservateur, SYSTANE° contient le même que TEARS
NATURALE° nouvelle formule (également dans certaines solutions pour lentilles de contact,
p.ex. OPTI FREE°), à savoir du POLYQUAD° (polyquaternium-1, un polymère à longues
chaînes chargé positivement) qui a un large spectre antimicrobien 14. Il est mieux toléré que le
chlorure de benzalkonium par exemple, car il exerce moins d'effets néfastes sur l'épithelium
cornéen 12 et (selon le fabricant) ne provoque en général pas de réaction même chez les
patients avec antécédents de sensibilité aux agents de conservation 15.
SYSTANE° peut être utilisé aussi souvent que nécessaire. En l'absence de prescriptions du
fabricant, nous suggérons par précaution aux porteurs de lentilles de les enlever avant
l'instillation et d'attendre quelques minutes avant de les remettre, comme pour la plupart des
larmes artificielles en multidoses.
SYSTANE° – A retenir pour le conseil :
9 nouveau collyre lubrifiant indiqué en cas d'yeux secs et irrités, innovateur
de par sa formulation à base d'un système de polymère formant une
couche de gel protecteur à la surface de l'œil
9 POLYQUAD° comme agent conservateur, efficace et bien toléré même
chez les patients sensibles
12
Mussoline JF. Cataract & Refractive surgery today; Therapeutics. August 2004: pp. 88-89
www.systane.com
14
www.optifree.de
15
www.alconlabs.com/ca_fr/aj/products/tearsII.jhtml
13
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Pharmacovigilance
Les cytochromes P-450 16, 17, 18
Pour être éliminé de l'organisme par les urines, un médicament doit
être hydrosoluble (soluble dans l'eau). Dans ce but, plusieurs
médicaments lipophiles (qui ont de l'affinité pour les graisses) vont
subir une transformation métabolique qui va les convertir en produits
hydrosolubles appelés métabolites. Cette transformation, appelée
biotransformation, est faite par le foie et implique des enzymes nommées cytochromes P-450
(CYP-450). Les métabolites formés peuvent être pharmacologiquement actifs ou inactifs 19.
Les enzymes
Une enzyme est une protéine qui a
pour fonction d'augmenter la
vitesse des réactions chimiques de
l'organisme. L'enzyme se fixe sur
sa cible, appelée substrat, et
accélère ainsi sa transformation.
Dans l'organisme, les différentes
enzymes servent aussi bien à la
synthèse de nouvelles substances
vitales qu'à la transformation
d'autres substances devant être
éliminées. Il existe des milliers
d'enzymes, dont beaucoup ne sont
pas encore connues.
Les CYP-450 forment une superfamille d'enzymes. Ils sont
classés en familles, sous-familles, etc. Cependant, seules
une douzaine de CYP-450 métabolisent les médicaments
chez l'homme et principalement six d'entre eux sont
impliqués dans la quasi-totalité des transformations. Ce sont
les CYP-450 1A2, 3A4, 2D6, 2C9, 2C19, 2E1. Un grand
nombre d'interactions médicamenteuses peuvent se produire
à ce niveau.
Certains CYP-450 sont dépendants de notre hérédité. Ceci
explique que tous les individus ne métabolisent pas tous les
médicaments de la même manière. Ainsi par exemple,
certaines personnes ressentent beaucoup plus que d'autres
des effets de somnolence avec le dextrométhorphane.
Ce qui va particulièrement compliquer les prédictions en matière d'interactions
médicamenteuses, c'est qu'un médicament ou un de ses métabolites peut être trois choses
différentes pour un CYP-450 : un substrat, un inducteur ou un inhibiteur.
1. Les substrats
Un médicament est un substrat d'un CYP-450 lorsqu'il utilise cet enzyme pour être
métabolisé. Ainsi, la codéine est un substrat pour le CYP-450 2D6, puisqu’elle est
métabolisée en morphine par celui-ci et produit ainsi sont effet analgésique.
Il peut arriver que 2 médicaments, ou toute autre substance (aliment), entrent en compétition
pour le même CYP-450. Celui ayant la plus grande affinité gagnera et l'autre verra son
métabolisme réduit. Par exemple, la paroxétine (DEROXAT°) a une plus grande affinité pour
le CYP-450 2D6 que la codéine. Ainsi, lors de prise concomitante, la codéine aura un effet
analgésique moins grand, étant moins métabolisée en morphine.
16
Bulletin d'information, dép. clinique de pharmacie, centre hosp. Robert-Giffard, 1999, vol 16, no 6
Pharm'as-tu lu?, 2003, vol 6, no 4
18
conférence Dr P. Bonnabry, pharmacien-chef, Pharmacie HUG, Lausanne, 7.10.2004
19
Bulletin d'information, dép. clinique de pharmacie, centre hosp. Robert-Giffard, 1999, vol 16, no 2
17
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2. Les inhibiteurs
Un médicament est un inhibiteur de CYP-450 lorsqu'il bloque le travail que doit effectuer un
cytochrome pour éliminer un médicament de l'organisme. Par exemple, l'érythromycine
(ERYTHROCIN°), la clarithromycine (KLACID°), le kétoconazol per os (NIZORAL°) et le
jus de pamplemousse, sont des puissants inhibiteurs du CYP-450 3A4.
Ces substances peuvent bloquer le métabolisme de médicaments comme la simvastatine
(ZOCOR°) qui est un substrat du CYP-450 3A4. Cette association provoque une
augmentation des concentrations sanguines de la simvastatine et donc une augmentation des
risques d'effets secondaires tels que myopathie ou rhabdomyolyse (cf.
PN 16,
juillet 2004, p.3).
3. Les inducteurs
Un médicament inducteur fait le contraire d'un médicament inhibiteur : il provoque une
augmentation du travail métabolique des CYP-450. Le phénomène d'induction est moins
fréquent que celui d'inhibition.
Ainsi, par exemple, le millepertuis et certains anticonvulsivants (barbituriques, TEGRETOL°,
EPANUTIN°) sont des inducteurs du CYP-450 3A4 avec pour conséquence un abaissement
des concentrations sanguines, entre autres, de la ciclosporine, de l'indanavir ou des
contraceptifs oraux en cas de traitement associé. Un autre exemple est la fumée de cigarette.
Sans être un médicament, celle-ci induit le métabolisme de certains médicaments tels que
ZYPREXA° ou LEPONEX°.
Conclusion
Ce bref aperçu des interactions médicamenteuses, pouvant intervenir en raison de la
biotransformation des médicaments par les CYP-450, nous laisse entrevoir la complexité du
problème. Il est bien évidemment impossible de tout connaître de tête. Toutefois, une
meilleure connaissance du phénomène permet de mieux comprendre nombre d'interactions
fréquemment rencontrées lors de la lecture du Pharma News.
Il est également évident que plus un malade reçoit de médicaments, plus le risque
d'interactions augmente.
La détection de celles-ci est surtout très importante en présence de médicaments à marge
thérapeutique étroite :
0 anticoagulants oraux
0 cytostatiques
Une
table
des
interactions
0 digoxine
médicamenteuses liées aux CYP450 peut être obtenue sous
0 phénytoine
www.pharmacoclin.ch ou dans les
0 immunosuppresseurs
"Bases de la thérapeutique
0 antidiabétiques
médicamenteuse", Documed, éd.
1996, p.108 et pp. 110-130.
0 lithium
0 aminoglycosides
0 etc
et pour tous les médicaments pouvant entraîner un effet indésirable sévère :
0 torsades de pointe (cisapride)
0 rhabdomyolyse (statines)
0 etc
Dans tous les cas, le signalement au pharmacien des interactions détectées par les systèmes
informatiques ainsi que la surveillance des patients reste essentielle.
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Les cytochromes P-450 – A retenir pour le conseil :
9 les cytochromes P-450 ou CYP-450 sont des enzymes participant au métabolisme de
nombreux médicaments
9 deux médicaments peuvent être substrat d'un même CYP-450 et entrer en concurrence
9 certains médicaments peuvent être inhibiteurs de CYP-450, augmentant ainsi les effets
d'autres substances
9 certains médicaments peuvent être inducteurs de CYP-450, diminuant ainsi les effets
d'autres substances
9 dans tous les cas, transférer l'information sur ces interactions au pharmacien
Pour en savoir plus…
Les mycoses vaginales 20,21
Divers symptômes très désagréables poussent les femmes à
consulter leur gynécologue. Généralement, ils sont dus à des
maladies telles que vaginoses bactériennes (40 à 50 % des cas),
infections à Trichomonas vaginalis (protozoaire), infections mixtes
et, pour un quart des consultations, à des mycoses vaginales (aussi
appelées candidoses vaginales).
Les mycoses vaginales sont dues à un champignon microscopique de type Candida, dont le
plus fréquemment rencontré est le Candida albicans (80 à 95 % des cas).
Candida albicans
Candida albicans est un hôte normal de
la muqueuse vaginale chez 20 à 25 %
des femmes. On parle d’une mycose dès
qu’il prolifère et devient dominant dans
la flore vaginale. Il est alors pathogène.
75 % des femmes sont concernées un jour ou l’autre par
une candidose; en outre, 5 % des femmes ont des
mycoses récidivantes (c’est-à-dire qu'elles réapparaissent
plus de quatre fois par an); il est donc nécessaire d’avoir
quelques notions sur cette maladie qui reste encore
actuellement un sujet tabou pour certains patients.
Quelques notions sur la flore vaginale
L’intérieur du vagin contient de nombreux micro-organismes, mais l’extérieur est peuplé par
bien plus de microbes (pathogènes ou non). Entre les deux zones se trouve la flore vaginale,
qui consiste en un écosystème stable de germes (bactéries de type streptocoques,
staphylocoques; champignons, …) qui sont en équilibre entre eux. Cet équilibre empêche les
micro-organismes de contaminer la cavité vaginale par un phénomène de compétition : tout
microbe pathogène est directement combattu par les germes de la flore qui sont majoritaires
par rapport à l’intrus 22.
20
www.paris-nord-sftg.com
Manuel pratique du pharmacien suisse 2003-04, pp 84-88.
22
www.e-sante.fr
21
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Numéro 19, Novembre 2004
La composition de la flore est influencée par plusieurs facteurs : âge, hormones, vie sexuelle,
environnement, etc. Chez la femme en âge de procréer, la production d’œstrogènes entraîne la
synthèse de glycogène par les cellules vaginales. Ce glycogène est transformé en acide
lactique par le bacille de Döderlein (Lactobacillus acidophilis), ce qui explique sa grande
concentration dans la flore de cette catégorie de personnes. Ce bacille produit aussi du
peroxyde d’hydrogène H2O2 qui a des propriétés bactéricides (d’où l’importance de la
flore) 23,24.
L’acide lactique permet de maintenir l’acidité en milieu vaginal, dont le pH se situe entre 3,8
et 4,6. Il varie suivant les périodes de la vie (enfance, grossesse, ménopause, …) et pendant le
cycle 25.
Cependant, les femmes en âge de procréer sont une population à risque concernant les
mycoses, car leurs sécrétions vaginales, bien que protégeant des infections bactériennes,
semblent offrir des conditions de croissance favorable aux champignons. On trouve aussi
d’autres facteurs qui peuvent favoriser les mycoses 20,21 :
c Les circonstances qui affaiblissent les défenses immunitaires : défenses insuffisantes,
maladies de type VIH, grossesse, traitements immunosuppresseurs (cortisone, p.ex.),
etc.
c Les éléments qui perturbent la flore : hygiène non adaptée, antibiothérapie (les
antibiotiques détruisant aussi les bactéries de la flore, les champignons ont plus de
place pour proliférer), certaines pilules fortement dosées, rapports non protégés,
(lésions mécaniques ou sperme perturbant le pH), port du stérilet, etc.
c Maladie de type diabète, hypothyroïdie, etc.
Les mycoses peuvent donc apparaître soit spontanément, chez les porteuses saines, soit être
provoquées par un élément externe.
Symptômes 20,21,24
Les mycoses vaginales se distinguent par un prurit très désagréable ainsi qu’une sensation de
brûlure au niveau du vagin et des organes génitaux externes; ces symptômes s’aggravent peu
avant les règles. D’autres peuvent y être associés : rougeur, inflammation de la vulve
(éventuellement avec un dépôt blanchâtre), pertes blanches qui deviennent abondantes (le
volume normal est de 5 ml par jour 25), inodores, à consistance blanc jaunâtre et grumeleuse,
qui ressemblent à du "lait caillé".
Lorsque ces symptômes apparaissent pour la première fois, il est indispensable d’envoyer la
patiente chez un médecin qui portera un diagnostic exact au moyen d’un examen
gynécologique. De plus, si elle est enceinte, adolescente, diabétique, séropositive ou qu’elle
ressent d’autres symptômes tels que nausées, diarrhées, etc., la patiente doit être traitée par un
médecin (cf. grille de triage dans le prochain numéro !).
Prévention
La prévention passe avant tout par une hygiène suffisante, mais pas excessive. En effet, le
vagin assure sa propre défense grâce à son acidité, il faut donc veiller à ne pas perturber ni
agresser l’équilibre biologique.
La toilette doit être effectuée 1-2 fois par jour à la main ou à l’aide de serviettes jetables, lors
de la douche (les bains sont à éviter).
23
Actualités pharmaceutiques, n° 429, avril 2004
Le Moniteur, 4 décembre 1993, n° 2054
25
Journal Suisse de Pharmacie, n°5, 3 mars 1994
24
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Pour prévenir les éventuelles mycoses, on conseille de se laver à l’eau claire ou d’utiliser un
savon dont le pH se rapproche le plus du pH vaginal, c’est-à-dire un pH légèrement acide 24.
La solution optimale est d’utiliser un syndet ("synthetic detergent", aussi appelé détergent
sans savon, pain dermatologique, ou encore savon sans savon), destiné aux parties génitales,
de type LACTACYD FEMINA° (pH 5,2). Les syndets sont des produits nettoyants dans
lesquels le savon a été remplacé par des agents tensioactifs (qui modifient la tension
superficielle de l’eau) qui respectent mieux l’épiderme et qui possèdent les propriétés
nettoyantes et détergentes des savons, sans en présenter les effets secondaires 23.
Si la patiente est sous traitement antifongique ou si elle développe très fréquemment des
mycoses, on veillera à lui conseiller un savon plutôt alcalin (SAFORELLE°) dans le but
d’élever le pH du vagin, étant donné que Candida prolifère préférentiellement dans un milieu
acide 24.
Une fois bien rincé, on conseille un séchage soigneux des parties génitales, au besoin avec un
sèche-cheveux réglé à basse chaleur. Il faut absolument éviter les douches vaginales, les
sprays, les savons parfumés et les produits déodorants 21. On déconseille aussi fortement les
antiseptiques, que ce soit en traitement ou en prévention, au vu de leur pH inadapté
(BETADINE°, pH ~2 ; SEPTIVON°, pH 7,5) et de leur capacité à tuer un grand nombre de
micro-organismes 23.
On veillera également à appliquer en cas de besoin les mesures d’hygiène et de prévention
suivantes 20,21,23 :
Utiliser des sous-vêtements en matières naturelles, les changer au moins une fois par
jour et les laver à une température de > 70°C. Ne pas les laisser traîner par terre avant
de les porter.
Éviter les vêtements moulants et synthétiques.
Ne pas utiliser de façon régulière des protège-slips et éviter ceux avec une couche
plastique.
Fuir les endroits chauds et humides type piscine et jacuzzi. Cependant, après une
éventuelle baignade, enlever immédiatement le maillot de bain.
Après la selle, s’essuyer d’avant en arrière, puis se laver les parties génitales et les
mains.
Les tampons sont à changer toutes les 3-4 heures, mais peuvent tenir sans problème
jusqu’à 8-10 heures pendant la nuit. Ils ne doivent être utilisés que si les règles sont
suffisamment abondantes. Les serviettes doivent aussi être changées régulièrement.
Ne prendre des antibiotiques qu’en cas de nécessité. Si on est sujette aux mycoses, le
mentionner au médecin qui, lors de la prescription d’antibiotiques, prendra alors des
mesures de prévention.
Les remèdes de grand-mère n’offrent aucune garantie de succès et sont donc à
déconseiller.
Traitement du partenaire 21,26
Les mycoses vaginales peuvent être transmises par rapports sexuels. Dans ce cas, les
champignons n’occasionnent, la plupart du temps 21, ni symptôme, ni infection, ni, plus tard,
réinfection de la partenaire.
Néanmoins, si le partenaire présente des symptômes tels que sensation de brûlure, infection
du gland et du prépuce due à Candida, prurit, sécheresse de l’extérieur du pénis, taches
rouges, etc., on peut traiter le partenaire avec une crème au clotrimazol.
26
Compendium Suisse des médicaments 2004
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De même, si la femme souffre d’infections récidivantes ou si elle le désire expressément, le
partenaire a la possibilité d’être traité même en l’absence de symptômes.
Mycoses vaginales – A retenir pour le conseil :
9
9
9
9
le champignon Candida albicans est à l’origine des mycoses vaginales
Candida n’existe pas chez toutes les femmes à l’état naturel
les mycoses apparaissent quand la flore est perturbée ou lors de défenses affaiblies
symptômes : prurit et sensation de brûlure s’aggravant peu avant les règles. Pertes
blanches abondantes, inodores, "lait caillé"
9 en prévention : syndet légèrement acide pour la toilette quotidienne (LACTACYD
FEMINA°). En traitement : savon alcalin (SAFORELLE°)
9 respecter les règles d’hygiène et de propreté élémentaires
Médicaments OTC contre
le rhume et la toux durant la grossesse
Comme on peut facilement le deviner, les
refroidissements, toux et rhumes sont les affections les
plus courantes aussi durant la grossesse. La plupart du
temps, ces infections sont virales, mais elles sont
parfois compliquées par une surinfection bactérienne.
Ces infections des voies respiratoires supérieures ne sont heureusement pas liées à une atteinte
du fœtus, car elles restent locales. Malgré tout, le rhume et la toux demeurent des symptômes
souvent pénibles à supporter . Les traitements utilisés sont des traitements symptomatiques 27.
Les changements physiologiques lors de la grossesse entraînent une augmentation du débit
sanguin et du volume de sang dans les capillaires ainsi qu'une accumulation de liquides. Ceci
se traduit par un gonflement des muqueuses au niveau des voies respiratoires (nez, gorge,
larynx, trachée et bronches) avec même parfois une production de mucus importante. Ce
phénomène est connu sous le nom de rhinopathie gravidique. Les muqueuses sont aussi plus
sensibles et même une légère irritation (par exemple en se mouchant, par irritation mécanique
ou lors de chaleur excessive) peut entraîner un saignement de nez 27.
RHUME
Le premier choix dans le traitement du rhume s'impose de lui-même :
• lavage des fosses nasales avec le sérum physiologique
• des inhalations sont aussi possibles mais attention au risque d'irritation mécanique : la
chaleur et les huiles essentielles peuvent entraîner un saignement de nez. Il est
préférable de faire des inhalations seulement avec la vapeur d'eau sans adjonction
d'huiles essentielles
27
Erkrankungen in der Schwangerschaft, 3. Auflage, 2000
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Si ce traitement ne suffit pas, on peut utiliser :
• des gouttes et sprays nasals contentant des vasoconstricteurs.
Les principes actifs contenus dans la forme à usage local sont peu résorbés, ce qui
diminue les effets secondaires.
Les vasoconstricteurs des gouttes nasales sont des sympatomimétiques dérivés de la
noradrénaline (comme la pseudoéphédrine, par exemple) ou des imidazolines. Même
si tous peuvent être utilisés, il est préférable de choisir un médicament contenant un
dérivé imidazoline (SPRAY NASAL SPIRIG°, NASIVIN°, OTRIVIN°, TRIOFAN°,
OLYNTH°, RHINOSTOP° etc...), car il est moins résorbé que les dérivés de la
noradrénaline (VIBROCIL°) et entraînera de ce fait moins d'effets systémiques (sur
les bronches, le coeur et la circulation sanguine) 27. La recommandation d'utiliser ces
traitements seulement durant une courte durée va de soi.
Quant au choix de la forme galénique, la forme "spray" comporte des avantages:
o plus agréable d'utilisation
o moins de risque de mettre une trop grande quantité de principe actif dans le
nez qui passerait directement par l'arrière-gorge dans l'estomac et serait
résorbé, pouvant entraîner des effets systémiques 27.
•
Les traitements per os du rhume sont à déconseiller vu le risque d'effets
secondaires pour la mère (hypertension, tachycardie, constriction bronchique) ainsi
que le risque pour le foetus (certains cas de malformations des extrémités et des
cas de problèmes de fermeture de la paroi abdominales ont été décrits 28, 29).
TOUX
La toux est en fait un mécanisme de protection pour évacuer les sécrétions des voies
respiratoires et ainsi diminuer le risque d'infection des bronches et des poumons, d'où
l'importance durant la grossesse de ne pas donner des antitussifs en continu. Il est préférable
de les conseiller par exemple seulement pour la nuit, pour permettre
un meilleur sommeil 27, et durant le plus court laps de temps
possible.
Il est aussi déconseillé d'utiliser des préparations composées pour les
refroidissements (contenant un antipyrétique, un antitussif et souvent
un dérivé de la noradrénaline) car les risques d'effets secondaires
sont trop importants.
Antitussifs
Les médicaments les mieux étudiés sont la codéine et le dextrométhorphane. Leur usage
durant la grossesse est possible avec, il est vrai, quelques réserves 27 :
• La codéine cause des problèmes de constipation. Comme la constipation est un
symptôme très courant durant la grossesse, il sera souvent nécessaire que la mère
prenne un laxatif (cf. PN 18, octobre 2004, p. 12 +13)
• La codéine ou le dextrométhorphane, utilisés peu avant l'accouchement, peuvent
entraîner une dépression respiratoire du nouveau-né
• La codéine ou le dextrométhorphane peuvent être la source d'une dépendance :
attention aux abus de consommation ! Cet abus peut causer un syndrome de sevrage
au nouveau-né 29
28
29
La Revue Prescrire, mars 2004; 248 (24): 193-195
Arzneiverordnungen in der Schwangerschaft, Schäfer + Spielmann, 6. Auflage, 2001
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•
•
On a aussi des craintes lors de l'utilisation de la codéine au cours du premier trimestre
de la grossesse : certaines études ont montré un risque très légèrement accru de
malformation 32. Ce risque semble un peu moins important pour le
dextrométhorphane 30.
Le butamirate (SINECOD°) est aussi un médicament que l'on peut conseiller 32 bien
qu'il soit difficile de trouver des références solides pour étayer cette recommandation.
Expectorants
L'utilisation des expectorants est controversée, car leur efficacité n'est pas prouvée.
Là aussi, les premières mesures ne devraient pas être médicamenteuses : apport suffisant de
liquide et inhalations (attention ! cf ci-dessus)
• L'acétylcystéine (FLUIMUCIL° et autres) semble n'être ni tératogène ni
embryotoxique chez les animaux. Aucune donnée n'est disponible concernant l'usage
de l'acétylcystéine comme mucolytique chez la femme enceinte, mais le risque semble
absent puisqu'on peut l'utiliser comme antidote sous forme intraveineuse (en cas de
surdosage de paracétamol : dose beaucoup plus élevée que lors d'usage
mucolytique) 31.
• D'après les quelques données à disposition l'ambroxol (MUCOSOLVON°) et la
bromhexine (BISOLVON°) peuvent être utilisés durant la grossesse car aucun risque
tératogène n'est connu 29.
• Prudence avec la guaïfenesine (RESYL°) durant le premier trimestre de la grossesse
car des malformations ont été décrites 32, 31.
• Les autres médicaments, y compris les préparations à base de plantes, n'ont pas été
étudiés spécifiquement chez la femme enceinte : restons donc prudents 27
• Attention aussi aux gouttes et sirops contenant de l'alcool : il est préférable de ne pas
les utiliser car l'alcool est tératogène 31 !
Médicaments OTC pendant la grossesse – A retenir pour le conseil
troubles
rhume
médicaments de
choix
premières mesures
lavage par sérum
physiologique
RHINOMER°, TRIOMER°
lavages de nez
inhalations
toux sèche
ne pas donner les antitussifs
en continu
toux grasse
veiller à l'apport de liquide
inhalations
alternatives
NASIVIN° spray,
OTRIVIN° spray
TRIOFAN° spray
etc
dextrométhorphane
(BEXIN° et autres),
butamirate
(SINECOD°),
acétylcystéine
(FLUIMUCIL° et
autre), BISOLVON°
codéine
(MAKATUSSIN°
nouvelle formule)
30
Arzneimittel in der Schwangerschaft, 2000
Briggs: Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th ed. 2002
32
Delaloye, Médicaments, grossesse et lacatation, 1997.
31
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En bref…
LEPONEX° ampoules
Pour une raison de manque de demande, les ampoules de LEPONEX° ne sont plus produites
par Novartis. Par contre, les formes orales de ce neuroleptique restent disponibles.
RHINOPRONT N° capsules
Pour des raisons de production, RHINOPRONT° est à nouveau disponible depuis novembre
2004 sur le marché avec une nouvelle formulation. La carbinoxamine (antihistaminique H1 de
1ère génération) associée à la phényléphrine, a été remplacée par la chlorphénamine (autre
antihistaminique H1 de 1ère génération). De ce fait, les indications et contre-indications du
produit restent les mêmes. Pour cela, se référer à l'article "Vasoconstricteurs oraux", PN 11,
février 2004, p.10.
Note de l'éditeur
Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des
données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP.
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