SN FO LC Année scolaire 2002/2003

c:\users\sébastien\desktop\envoi4janvier\adhésion2016.doc
SN FO LC
 Nouvelle adhésion  Renouvellement  Modification Date : ............................
Année 2016
Merci de remplir ce document en majuscules et de le renvoyer au siège départemental (*)du syndicat accompagné de votre cotisation par chèque à l'ordre du SNFOLC (possibilité de règlement en plusieurs
chèques ou par prélèvement automatique) N’oubliez pas de renseigner la fiche de suivi jointe pour nous permettre ainsi de suivre les étapes de votre carrière auprès de l’administration et de mieux vous défendre.
Académie d’Aix – Marseille – Département des Bouches du Rhône
Nom :...................................Prénom :.........................................Nom de jeune fille :.........................………...... Date de naissance :..............................................
Adresse personnelle :............................................................................................................................Ville :......................................................................
Code Postal :.........................................................Téléphone :...............................................Adresse mèl : …………..…………………………………
Grade :.................................Discipline :......................................................Échelon :.......................... NUMEN.....................................................……..
Établissement :.........................................................................................Adresse :...............................................................................................................................
Ville :..................................................................Code postal :..................................Si affectation provisoire, préciser :  Remplacement  Master  Stagiaire
Si prélèvement automatique : Je souhaite régler ma cotisation en 3 , 4  ou 6  versements.
Le prélèvement sera effectué entre le 3 et le 6 du mois. Veuillez cocher ci-dessous les mois de prélèvement
J
F
M
A
M
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Pour info : prix carte 2016 : 10,80 €
Grade/échelon
Agrégé H.Classe
Chaire Supérieure
Agrégé
Bi-admissible
HC (Cert. CPE)
Certifiés, CPE, COP
PEGC classe exceptionnelle
HC (PEGC, CEEPS - DCIO)
Contractuel CDI 1
Contractuel CDI 2
Contractuel CDI 3
Contractuels non CDI
AssEd., AVS
Vacataire 200h, Master 1
Master 2
TEN et TL cl normale.
TEN et TL cl supérieure.
Tech. Labo cl. Exceptionnelle
1
226,80
226,80
129.36
125.16
171,60
120.50
213,60
158,40
135,60
124,80
108,00
94,80
92,40
15,85
99,60
99,60
112,80
121,80
2
3
241,80
241,80
148.00
135.84
194,40
128.40
228,60
165,60
151,20
132,00
112,20
101,40
121,80
132,00
255,00
255,00
165,60
141,60
207,60
134,40
241,80
176,40
161,40
136,80
121,80
103,80
128,40
135,60
4
270,60
267,60
181,20
152,40
224,40
141,60
257,40
186,60
171,60
151,20
127,20
107,40
135,60
141,60
5
288,60
288,60
192,00
161,40
241,80
151,80
270,60
211,20
184,20
158,40
132,00
109,20
141,60
152,40
6
6 Ch1
309,60
309,60
206,40
174,00
257,40
161,40
7
6 Ch2
317,40
317,40
222,60
181,20
270,60
171,60
8
6 Ch3
333,00
333,00
238,80
198,00
226,80
194,40
164,40
136,20
206,40
171,60
142,80
112,20
152,40
161,40
120,00
161,40
168,00
10
11
255,00
211,20
270,60
226,80
288,60
238,80
184,20
198,00
211,20
226,80
214,80
181,20
158,40
226,80
189,00
168,00
238,80
199,80
181,20
250,80
206,40
192,00
122,40
168,00
179,40
9
128,40
134,40
12
261,00
213,60
202,80
141,60
* Syndicat Départemental FO des Lycées et Collèges des Bouches du Rhône - Académie d’Aix Marseille
UD FO - Vieille Bourse du Travail - Place Léon Jouhaux 13232 Marseille Cedex 1
 04-91-00-34-19 /  04-91-54-09-58 – e-mail : [email protected]
13
Le versement de la
cotisation ouvre droit à
un crédit d’impôt (ou
remboursement pour
ceux qui sont nonimposables) de 66% de
la somme.
La cotisation comprend
une assurance
« Protection juridique
vie professionnelle »
270,60
225,60
213,00
Temps partiel :
cotisation au pro rata de
la quotité de service.
Retraités : 40% de la
cotisation d’un actif.
c:\users\sébastien\desktop\envoi4janvier\adhésion2016.doc
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Nom et adresse postale de l’établissement
teneur du compte à débiter
Nom, prénom et adresse du débiteur
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
৷_৷_৷_৷_৷_৷……………………………………………………
Compte à débiter
Codes
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
৷_৷_৷_৷_৷_৷……………………………………………
Nom et adresse du créancier
SD FO Lycées et Collèges
des Bouches du Rhône
Vieille Bourse du Travail - Place Léon
Jouhaux - 13332 Marseille Cedex 1
Clé
Etabliss
Guichet
N° de Compte
RIB
৷_৷_৷_৷_৷_৷
৷_৷_৷_৷_৷_৷
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৷_৷_৷
IBAN
Je souhaite régler ma cotisation en 3 , 4  ou 6  versements (l’intégralité de la cotisation devra être réglée
pour décembre )
Le prélèvement sera effectué entre le 3 et le 6 du mois. Veuillez cocher ci-dessous les mois de prélèvement.
J
F
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N
D
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du
droit individuel d’accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés.
J’autorise
l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
.
tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je
pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différend directement avec le créancier.
N° national d’émetteur
595682
Date : ………………………
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant
obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE.
Signature
Prélèvement automatique.
Attention : tout prélèvement
échu est dû. Aucun
remboursement n’est possible.
* Syndicat Départemental FO des Lycées et Collèges des Bouches du Rhône - Académie d’Aix Marseille
UD FO - Vieille Bourse du Travail - Place Léon Jouhaux 13232 Marseille Cedex 1
 04-91-00-34-19 /  04-91-54-09-58 – e-mail : [email protected]