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INSCRIPTION STAGE D'ETE 2016
COORDONNÉES DU STAGIARE
NOM :..................................................... PRENOM :........................................................
DATE DE NAISSANCE :..............................................
ADRESSE :.....................................................................................................................
CODE POSTAL :......................................... COMMUNE :.......................................................
TELEPHONE :............................................EMAIL :............................................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE :............................................................................
TELEPHONE :.................................................................................................................
DATES DU LUNDI AU VENDREDI
AVIRON 9H30 - 12H00
AVIRON 9H30 – 12H00
KAYAK 14H00 – 16H00 *
Semaine 27 – Du 4 au 8 Juillet 2016
Semaine 28 – Du 11 au 15 Juillet 2016
Semaine 29 – Du 18 au 22 Juillet 2016
Semaine 30 – Du 25 au 29 Juillet 2016
Semaine 31 – Du 1 au 5 Août 2016
Semaine 32 – Du 8 au 12 Août 2016
Semaine 33 – Du 15 au 19 Août 2016
*Prévoir pique-nique pour activité à la journée
Documents à fournir pour l'inscription de stage :
1- La feuille d'inscription dument remplie
2- Le règlement de la semaine (100€ activité Aviron ou 200€ activité Aviron + Kayak)
Je soussigné,.................................(Nom, prénom), déclare savoir nager 25 mètres et immerger la
tête. Fait pour valoir ce que de droit à ................................ , le..............................
Signature
Je soussigné, ........................................( Nom, prénom), représentant légal
de ...................................., déclare que mon enfant sait nager 25 mètres et immerger la tête et
l'autorise à pratiquer l'aviron dans le cadre d'un stage découverte. Fait pour valoir ce que de droit
à ............................, le.............................. .
Signature
Paiement en espece ou en cheque à l’ordre « ASNLVDR »
Perpignan Aviron 66 – Association loi 1901 - N° SIREN : 489 632 539
Adresse d'inscriptions : Chez Aude LUSETTI – 12 rue Albert SAISSET- 66000 Perpignan
Plus d'informations au 0632413022
Aviron Perpignan – [email protected]
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, (nom,prénom) :
.................................................................. ................................................................
.................................................. agissant en qualité de Chef de famille (ou de tuteur légal)
autorise :
Nom et prénom du stagiaire :.....................................................................
a participer aux Stage d'Aviron et de Kayak du …............. au................. au Lac de la Raho.
F
AUTORISE
F
N’AUTORISE PAS (1) cocher la case correspondante
(1) le Directeur du stage en cas d’urgence à faire subir toute intervention chirurgicale au stagiaire
Numéros de téléphone ou joindre la
famille :......................................... :.........................................
Je donne en outre, pouvoir au responsable du club pour veiller à ce que la discipline imposée aux athlètes
soit respectée par ma fille, mon fils.
Je lui reconnais également le droit de prendre des sanctions à son égard, allant jusqu’au retour anticipé à
son domicile pour le cas ou il ne se soumettrait pas à cette discipline.
Fait à ............................................ le.........................................
Signature :
Aviron Perpignan – [email protected]