Formulaire de demande de subvention

Appel à projets
Alpes de Haute-Provence - SOLIDARITE SANS FRONTIERE - 2016
Demande de subvention
A retourner impérativement avant le 31 juillet 2016
NB : tout dossier qui ne respecte par le formulaire de dépôt de demande ne sera pas éligible.
IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION
Nom de votre association :
Adresse de son siège social :
Code Postal :
commune :
Téléphone : /_____/_____/_____/_____/_____/
Mail :
n° SIRET
(obligatoire pour toute demande de fonds publics - à obtenir auprès de l'INSEE)
Objet de l'association :
Adresse correspondance, si différente :
Code Postal :
commune :
Président (e) :
NOM :
Tél fixe :
Prénom :
/___/___/___/___/___/
Tél portable : /___/___/___/___/___/
Mail :
Trésorier (e) :
NOM :
Tél fixe :
Prénom :
/___/___/___/___/___/
Tél portable : /___/___/___/___/___/
Mail :
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PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION
Effectifs de l'association :
Nombre d'adhérents :
Nombre de bénévoles :
Nombre de salariés :
Votre association est-elle affiliée à une fédération ou à une structure régionale, nationale ?
NON
OUI
Précisez laquelle :
Synthèse des réalisations antérieures de l'association dans le pays d'intervention :
PRÉSENTATION DU PROJET 2016
Intitulé du projet :
Lieu de réalisation :
Pays :
Région :
Localité .
Nom de la personne responsable en France du suivi du projet :
Téléphone : /_____/_____/_____/_____/_____/
Mail :
Nom et compétences de la personne responsable du suivi du projet sur place :
Contenus et objectifs de l'action (description, principales étapes, fonctionnement…) :
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Intérêt du projet, résultats attendus :
Public visé (nombre de bénéficiaires directs et indirects) :
MODALITÉS D'ACTIONS MISES EN ŒUVRE SUR PLACE
Moyens matériels et humains :
Implication et participation des bénéficiaires :
Durée totale prévue du projet :
Calendrier détaillé de réalisation :
Partenaires locaux (collectivité, association, comité, groupement, ONG…) :
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En cas d'envoi de matériel (s), comment sont justifiés les besoins locaux de ce type de matériel ?
Quelle est la maintenance envisagée ? (réparation, remplacement…)
Quelle sera la structure locale responsable de l'action après sa réalisation ? (nom, entité juridique…)
Quelles mesures sont envisagées pour assurer la continuité ?
Animations prévues dans les Alpes de Haute-Provence dans le cadre du projet :
(type d'animation et public visé)
FINANCEMENT
Avez-vous sollicité des subventions auprès d'autres organismes : Europe, Etat, Région, commune, fondations, entreprises…
?
Si ces subventions ont été accordées, les faire figurer dans le tableau ci-après et joindre les justificatifs.
Montant de la subvention demandée en 2016 au
Conseil départemental des Alpes de Haute-Provence :
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BUDGET PRÉVISIONNEL EN € le plus détaillé possible
Les intitulés sont indiqués à titre d'exemple. Compléter, modifier si besoin.
DÉPENSES
RECETTES
Montant en €
Dépenses d'investissements
Montant en €
Financement association sur
fonds propres
Achat de matériel
Financements publics
Conseil départemental
Conseil régional
commune
Autres
Travaux
Financements privés
Fondations
ONG/Associations
Entreprises
Dépenses de fonctionnement
Formation
Contributions du ou des
partenaires étrangers
Suivi de projet
Supports pédagogiques
Charges partenaire local
Logistique
Autres recettes
Organisation d'évènements
Revenus directs de l'action
Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL DES DEPENSES
TOTAL DES RECETTES
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Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT à votre dossier
un courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil départemental.
l'engagement du Président (joint en annexe) + copie de sa carte nationale d'identité.
le numéro de SIRET
une copie des statuts déposés, approuvés et actualisés (s'il y a lieu) de l'association.
organigramme du bureau et/ou du conseil d'administration de l'association.
une copie du récépissé de déclaration en Préfecture ou parution au JO.
le procès-verbal de la dernière assemblée générale.
le rapport moral et financier de l'année 2015.
le cas échéant, les bilans qualitatifs visés par le bureau de l'association et faisant état des actions engagées
au titre des subventions 2014 et 2015 accordées par le Conseil départemental.
RIB libellé au nom et à l'adresse statutaire de l'association.
(sinon, autorisation de l'assemblée générale ou du Conseil d'administration de domicilier les virements à l'adresse du responsable
mentionné sur le RIB).
Pièces complémentaires :
une carte déterminant géographiquement le lieu de réalisation du projet.
l'étude-diagnostic et/ou le rapport sur lequel s'appuie le projet.
les plans du projet (en cas de construction).
une copie du permis de construire (en cas de construction).
les devis en euros pour chaque poste budgétaire inscrit dans le budget prévisionnel. Si les devis sont en
monnaie étrangère, mentionner le taux de change (et la conversion des montants en euros).
accords ou conventions passés avec les partenaires locaux.
Copie de l'habilitation, du titre officiel autorisant l'association à intervenir dans le pays d'intervention.
statuts et attestation du partenaire local compétent.
Dossier à envoyer impérativement avant le 31 juillet 2016 à l'adresse suivante :
Conseil départemental des Alpes de Haute-Provence
Service Territoires et Europe
Direction des stratégies d'aménagement territorial
CS 70216
04995 DIGNE LES BAINS Cedex 9
Pour tout renseignement, veuillez contacter Madame ARNAUD Anne -Marie :
par mail : [email protected]
par téléphone : 04.92.30.05.10.
Avertissement :
Toute demande incomplète ou déposée
après le 31 juillet 2016
ne sera pas étudiée.
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ENGAGEMENT DU PRÉSIDENT
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes, quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire
n'est pas le représentant légal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.
Je soussigné ( e), ………………………………………………………………………………………………..
Président( e ) de l'association, ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Atteste sur l'honneur que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations
sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants.
Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics ainsi que
l'approbation du budget par les instances statutaires.
Demande une subvention de
Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée auprès de l'établissement
bancaire ou postal porté sur le relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal joint.
M'engage à ne pas procéder au reversement total ou partiel à des tiers de la subvention attribuée.
M'engage à reverser au département les sommes non utilisées, conformément à leur affectation.
Atteste avoir pris connaissance du règlement de l'appel à projet Alpes de Haute-Provence Solidarité sans Frontière 2016.
Fait à
,
le
Signature :
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