Fiches d`inscriptions du 25 au 29 juillet

FICHE D’INSCRIPTION
Du 25 au 29 juillet
2016
Stage de Skate
HalledeGlisse
343,ruedeMarquillies
59000LILLE
Tel.:03.20.87.05.60
N°deSIRET:21590350100017
[email protected]
STAGE SKATEBOARD (8-17 ans)
Planning du stage
NOM : …………………………………………………….
Du lundi au vendredi
De 09h à 12h30
PRENOM : ……………………………………………….
DATE DE NAISSANCE : ……../…../………
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………..
VILLE : …………………………………………..
TEL : …………………………………………
EMAIL : ………………………………………….
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
NOM : ……………………………………..
Prénom : ……………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………………………………
Ville : …………………………………
TEL : ……………………………….
PORTABLE : ……………………...
TEL BUREAU : ……………………………….
EMAIL :………………………………
Je soussigné(e)………………………………………………………….représentant(e) légal(e) de
……………………………………………………, l'autorise à participer, au « Stage de la Halle de
Glisse » sous la responsabilité d'un animateur ou d'un éducateur sportif de la Ville de Lille, et autorise
l'accompagnateur à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident. Je certifie que mon
enfant est apte à l'Education Physique.
J’autorise - Je n’autorise pas (rayer la mention inutile), mon enfant à rester sur le site lors des
sessions publiques roller. (Mercredi et vendredi de 13h30 à 20h30)
Lille, le …………….
Signature
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Les informations recueillies sur cette feuille sont destinées à notre service, elles peuvent donner lieu à un droit
d’accès et de rectification prévue dans l’article 27 de la loi du 6 juillet 1978
TARIFS
Le conseil municipal a validé la grille tarifaire suivante applicable au 15 décembre 2014.
TARIFS
Résidents
Non Résidents
(Lille/Lomme/Hellemmes)
Demi-journée
22,20 €
25,20 €
Stage complet
111,00 €
126 €
! PLACES LIMITEES A 12 PARTICIPANTS !
LE REGLEMENT S’EFFECTUE PAR CHEQUE (à l’ordre du trésor public), CHEQUES
VACANCES, CB OU ESPECES
Le dossier d’inscription complet sera déposé à l’accueil du skatepark ou transmis par
courrier à l’adresse suivante : Halle de Glisse, 343 rue de Marquillies 59000 Lille.
Le dépôt du dossier devra être effectué une semaine avant le stage, nous nous réservons le
droit d’annuler toute inscription non régularisée dans ce délai.
DOCUMENTS A JOINDRE À LA FICHE D’INSCRIPTION
Ø UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE POUR LES LILLOIS, LOMMOIS, HELLEMMOIS.
Ø LE REGLEMENT PAR CHEQUE, CHEQUE VACANCES, CB OU ESPECES.
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Ø Ouverture des portes à partir de 08h45.
Ø Les stagiaires sont autorisés à participer gratuitement aux sessions publiques
réservées à la pratique du skateboard (mercredi et vendredi de 13h30 à 20h30).
Ø Le pique-nique reste à la charge du stagiaire