FICHE D`INSCRIPTION Du 11 au 15 juillet 2016
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FICHE D`INSCRIPTION Du 11 au 15 juillet 2016
FICHE D’INSCRIPTION Du 11 au 15 juillet 2016 Stage de Skate HalledeGlisse 343,ruedeMarquillies 59000LILLE Tel.:03.20.87.05.60 N°deSIRET:21590350100017 [email protected] STAGE SKATEBOARD (8-17 ans) Planning du stage NOM : ……………………………………………………. Du lundi au vendredi De 09h à 12h30 PRENOM : ………………………………………………. (Sauf le Jeudi 14 Juillet) DATE DE NAISSANCE : ……../…../……… ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : ……………………….. VILLE : ………………………………………….. TEL : ………………………………………… EMAIL : …………………………………………. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT NOM : …………………………………….. Prénom : …………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ……………………………… Ville : ………………………………… TEL : ………………………………. PORTABLE : ……………………... TEL BUREAU : ………………………………. EMAIL :……………………………… Je soussigné(e)………………………………………………………….représentant(e) légal(e) de ……………………………………………………, l'autorise à participer, au « Stage de la Halle de Glisse » sous la responsabilité d'un animateur ou d'un éducateur sportif de la Ville de Lille, et autorise l'accompagnateur à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident. Je certifie que mon enfant est apte à l'Education Physique. J’autorise - Je n’autorise pas (rayer la mention inutile), mon enfant à rester sur le site lors des sessions publiques roller. (Mercredi et vendredi de 13h30 à 20h30) Lille, le ……………. Signature -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Les informations recueillies sur cette feuille sont destinées à notre service, elles peuvent donner lieu à un droit d’accès et de rectification prévue dans l’article 27 de la loi du 6 juillet 1978 TARIFS Le conseil municipal a validé la grille tarifaire suivante applicable au 15 décembre 2014. TARIFS Résidents Non Résidents (Lille/Lomme/Hellemmes) Demi-journée 22,20 € 25,20 € Stage complet 111,00 € 126 € ! PLACES LIMITEES A 12 PARTICIPANTS ! LE REGLEMENT S’EFFECTUE PAR CHEQUE (à l’ordre du trésor public), CHEQUES VACANCES, CB OU ESPECES Le dossier d’inscription complet sera déposé à l’accueil du skatepark ou transmis par courrier à l’adresse suivante : Halle de Glisse, 343 rue de Marquillies 59000 Lille. Le dépôt du dossier devra être effectué une semaine avant le stage, nous nous réservons le droit d’annuler toute inscription non régularisée dans ce délai. DOCUMENTS A JOINDRE À LA FICHE D’INSCRIPTION Ø UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE POUR LES LILLOIS, LOMMOIS, HELLEMMOIS. Ø LE REGLEMENT PAR CHEQUE, CHEQUE VACANCES, CB OU ESPECES. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Ø Ouverture des portes à partir de 08h45. Ø Les stagiaires sont autorisés à participer gratuitement aux sessions publiques réservées à la pratique du skateboard (mercredi et vendredi de 13h30 à 20h30). Ø Le pique-nique reste à la charge du stagiaire