health profile English and French 2015 - Académie Marie

FICHE DE SANTÉ 2015-2016
Nom et prénom de l'élève
Niveau Foyer
Adresse
14-15
No de téléphone
Date de naissance
Sexe
No. d'assurance-maladie
# élève
Date d'expiration
M
F
Nom du père, mère ou répondant
Téléphone :
maison
bureau
Personnes à contacter en cas d'urgence
Tél.
Tél.
Cochez si votre enfant souffre de :
troubles cardiaques
diabète
hémophilie
épilepsie
asthme
Autres maladies :
VISION
normale
anormale
port de lentilles
AUDITION
normale
anormale
port d'appareils auditifs
Est-ce que votre enfant prend des médicaments?
oui
non
oui
non
lunettes
Si oui, précisez :
Est-ce que votre enfant souffre d'allergies?
Si oui, précisez :
En cas d'allergies alimentaires, décrivez ses réactions :
Mesures particulières à prendre :
Exemption des cours d'éducation physique
oui
non
(Si oui, fournir un certificat médical)
Il est important de nous communiquer toute autre information ou modification pouvant aider
à la santé et à la sécurité de votre enfant à l'école. Toute information demeure confidentielle.
Autorisation pour administration d'acétaminophène en cas de fièvre:
oui
non
En cas d'urgence, nous autorisons l'école à prendre les mesures nécessaires concernant la santé de notre enfant.
Signature des parents ou du répondant
date
HEALTH PROFILE 2015-2016
Student's name
Level
Address
Class
14-15
Telephone number
Birth date
Sex
Medicare number
# student
Expiration date
M
F
Name of father, mother or guardian
Telephone :
home
office
Persons to contact in case of emergency
Tel.
Tel.
Score if your child suffers from :
cardiovascular trouble
diabetes
haemophilia
epilepsy
asthma
Other diseases :
VISION
normal
abnormal
contact lenses
AUDITION
normal
abnormal
wears hearing aid
Is your child taking medication ?
yes
no
yes
no
glasses
If yes, specify :
Does your child suffer from allergies ?
If yes, specify :
If allergies pertaining to food, specify reactions :
Special measures to be taken :
Exemption from physical education classes
yes
no
(If yes, provide medical certificate)
It is important that we are advised of any additional information or subsequent alteration relevant
to the health and well being of your child. All the information will remain confidential.
Acetaminophen authorization, in case of fever :
yes
no
In case of emergency, I authorize the school to take the necessary measures to ensure my child's health.
Parent's or guardian's signature :
Date