Health Questionnaire-2015

QUESTIONNAIRE MÉDICAL / HEALTH QUESTIONNAIRE
Nous vous remercions de compléter le questionnaire médical, cela nous permet de veiller au mieux à la santé de votre enfant.
Please take the time to complete the HQ, it enables us to provide ultimate care for your child
RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE / STUDENT INFORMATION
Nom de l’élève
Student’s Family Name
Prénom de l’élève
Student’s Name
Date de naissance
Date of Birth
No de l’élève
Student No.
DD/MM/YY
Sexe
Sex
Masculin
Male
Féminin
Female
Téléphone
Phone
Nationalité
Nationality
Portable
Mobile
Rue et No.
Street and Number
Code Postal et Ville
Postal Code and City
Pays
Country
ANTÉCÉDENTS MEDICAUX / MEDICAL HISTORY
Veuillez informer la Direction du Collège de tout trouble sérieux, affectant ou ayant affecté la santé de l’élève
Please inform the school of any serious problem affecting or has previously affected your child’s health
Non
No
Oui
Yes
Non
No
Oui
Yes
Commentaires
Comments
Asthme
Asthma
Problèmes musculosquelettiques
Musculo-skeletal disorders
Diabète
Diabetes
Problèmes dermatologiques
Skin problems
Epilepsie
Epilepsy
Problèmes psychologiques
Psychological problems
Problèmes cardiaques
Heart problems
Autres
Other
Tuberculose
Tuberculosis
Date du dernier contrôle dentaire
Date of last dental check-up
DD/MM/YY
Date du dernier contrôle ophtalmologique
Date of last eyesight test
DD/MM/YY
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX / SURGICAL HISTORY
L’élève a-t-il subi des opérations ?
Has the student been operated on for ?
Non
No
Oui
Yes
Date
Date
Appendicite
Appendicitis
DD/MM/YY
Autres
Others
DD/MM/YY
Commentaires
Comments
ALLERGIES CONNUES / KNOWN ALLERGIES
Aux médicaments
To medicine
À la nourriture
To food
Autres (piqûres d’insectes, etc.)
Other (insect stings, etc.)
Collège du Léman Sàrl | Route de Sauverny 74 | CP 156 | CH-1290 Versoix | Tel. +41 22 775 55 95 | Fax +41 22 775 55 59 | www.cdl.ch | [email protected]
MEDICAMENTS / MEDICATION
Tout élève devant suivre un traitement médical particulier doit déposer une ordonnance à l’infirmerie
Any student under medication must bring a doctor’s prescription to the school nurse.
L’élève suit-il un traitement médical actuellement:
Is the student presently under medication on:
Non
No
Oui, préciser ci-dessous
Yes, please describe below
Médicaments
Medicine
Dosage
Dosage
Raison
Reason
QUESTIONS GÉNÉRALES / GENERAL QUESTIONS
Si votre enfant doit recevoir un traitement médical, merci d’informer l’ infirmière et apporter une préscription médicale.
If your child requires medical treatment, you should bring this to the nurse with a copy of the medical prescription.
Tension artérielle :
Blood Pressure :
Taille :
Height: (cm)
L’élève porte-t-il
Does the student wear
Non
No
Poids:
Weight: (kg)
Oui
Yes
Non
No
Oui
Yes
Pourquoi
Why
Un appareil dentaire
Braces or dental apparatus
Des lunettes / lentilles
de contact
Glasses / contact
lenses
Un appareil auditif (diabolo)
A hearing aid
L’élève a-t-il déjà eu des maladies infantiles (ex. varicelle)? Lesquelles?
Name any infant illnesses your child has had (e.g. chikenpox)
L’élève suit-il un régime particulier?
Does your child need to follow a special diet?
La santé de l’élève lui permet-elle de pratiquer tous les sports?
Does your child’s health allow him/her to do sports
VACCINS -TESTS / VACCINES - TESTS
Veuillez fournir une copie du carnet de vaccination. En l’absence de renseignements, et si besoin est, votre enfant sera vacciné durant son
séjour selon la législation suisse (diphtérie et tétanos). En cas de contre-indication à la vaccination, merci de fournir un certificat médical.
Please provide a copy of the vaccination certificate. If this information is missing and if necessary your child will be vaccinated according to
Swiss legislation (diphtheria and tetanus). Should your child require medical treatment please bring this to the attention of the nurse, together
with a copy of the medical prescription.
Non
No
Oui
Yes
Date du dernier rappel
Date of last booster shot
Non
No
Oui
Yes
Date du dernier rappel
Date of last booster shot
Diphtérie
Diphtheria
DD/MM/YY
Oreillons
Mumps
DD/MM/YY
Tétanos
Tetanus
DD/MM/YY
Rubéole
German measles
DD/MM/YY
Poliomyélite
Poliomyelitis
DD/MM/YY
Rougeole 2 doses obligatoires
Measles 2 doses mandatory
DD/MM/YY
Coqueluche
Whooping cough
DD/MM/YY
Hépatite A
Hepatitis A
DD/MM/YY
Tuberculose (BCG)
Tuberculosis (BCG)
DD/MM/YY
Hépatite B
Hepatitis B
DD/MM/YY
TB Mantoux test (*)
DD/MM/YY
Souhaitez-vous discuter de la santé de votre
enfant avec l'infirmière?
Would you like to discuss any aspect of your
child's health with the nurse?
Non
No
TB Mantoux test (*)
Résultat (mm)
Result (mm)
Oui
Yes
* PPD ou Mantoux obligatoire si l'enfant a séjourné plus d'un mois dans un pays à risques. Cliquez ici pour voir la liste.
* PPD or Mantoux compulsory if the child has spent more than one month in a country at risk. See attached list of countries at risk.
Je déclare exacts les renseignements portés sur ce formulaire.
I certifie the above information to be correct.
Date
Date
Nom du Parent ou
Responsable Légal
Parent’s or Guardian’s Name
Signature du Parent ou
Responsable Légal
Parent’s or Guardian’s Signature
DD/MM/YY
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