T94-2b-2156-10 - Société de Pathologie Exotique

Quelle prophylaxie pour l’enfant voyageur ?
J. M. Garnier (1)*, P . Minodier (2), K. Retornaz (1) & I. Kone-Paut (2)
(1) Médecine infantile, CHU Nord,Chemin des Bourrellys, 13915 Marseille Cedex 20, France.
*Tél.:(33) 04 91 96 87 50. Fax :(33) 04 91 96 48 86.E-Mail :[email protected]
(2) Urgences pédiatriques, CHU Nord,Chemin des Bourrellys, 13915 Marseille Cedex 20, France.
Manuscrit n° 2156/Pharo 10. Journée “Situation et perspectives en prophylaxie antipaludique”,vendredi 19 mai 2000 à l’IMTSSA,Le Pharo, Marseille, France.
Summary: What prophylaxis for the travelling child?
Protection against malaria can never be totally effective: chemoprophylaxis may not prevent infec tion with multidrug-resistant Plasmodium. Drug tolerance may vary. Antimalarial drugs are often not
well adapted for infants. Mechanical prophylaxis is essential in childhood: devices as insecticide
impregnated bednets or repellents are the most efficient protection against mosquito bites and in
fine against infection.
Résumé :
Aucune protection contre le paludisme n’est efficace à 100 %. Les souches plasmodiales multiré sistantes échappent à la chimioprophylaxie. Les antimalariques sont plus ou moins bien tolérés et
leurs présentations souvent inadaptées aux nourrissons. L’utilisation de mesures préventives phy siques est essentielle chez l’enfant: moustiquaires imprégnées d’insecticides et topiques répulsifs
sont les moyens de protection les plus efficaces.
Introduction
L
e paludisme d’importation, en France métropolitaine, est
en constante augmentation depuis dix ans. Avec une incidence de 9,46 pour 100000 habitants (5000 à 5500 cas estimés/an), la France est le pays le plus concerné en Europe par
ce phénomène (5, 6, 10). Le nombre de cas pédiatriques y est
voisin de 20 %, soit proche de 1000 cas par an. À Marseille,
nous avons récemment recensé, de 1987 à 1997, 315 cas de
paludisme d’importation de l’enfant, selon les critères cliniques établis par l’OMS (14). Une confirmation parasitologique était établie dans 99 % des cas.
L’espèce plasmodiale en cause est habituellement Plasmodium
falciparum (4, 8), acquise le plus souvent en Afrique francophone. La chimioprophylaxie, essentielle dans le cas du paludisme, doit donc être adaptée à l’évolution de la
chloroquino-résistance de ce parasite: on ne peut plus partir
avec simplement un peu de chloroquine dans la poche !
Or, les mesures préventives semblent, à la lumière des différentes études, mal comprises, mal prescrites ou mal appliquées: dans le recensement du Centre national de référence
pour les maladies d’importation, 75 % des voyageurs n’utilisaient aucune protection contre les piqûres de moustiques et
plus de 80 % n’étaient soumis à aucune prophylaxie ou
l’avaient utilisé de façon incorrecte (durée de traitement insuffisante, notamment au retour, posologie inadaptée) (6). La
prophylaxie de l’enfant voyageur semble peu connue (2), mais
20 % des enfants atteints de paludisme d’importation, dont
nous avions colligé les dossiers, n’avaient pris aucune chi-
travel medicine
imported malaria
prophylaxis
infant
child
antimalaria drug
individual protection
paludisme d’importation
pathologie des voyages
prophylaxie
nourrisson
enfant
antipaludéen
protection individuelle
mioprophylaxie, et plus de 70 % de ceux qui en avaient pris
une, l’avaient fait de façon incorrecte (14).
L’objectif de ce travail est de traiter de la prophylaxie antipaludéenne de l’enfant voyageur. Nous verrons donc successivement les particularités pédiatriques de la chimioprophylaxie
puis de la prévention mécanique et plaiderons enfin pour un
conseil adapté au départ .
La chimioprophylaxie antipaludéenne
de l’enfant
P
lusieurs produits sont disponibles en pédiatrie. Leurs indications sont variables.
La chloroquine (Nivaquine®) reste, en pédiatrie, le médicament de référence. Proposé sous une forme galénique adaptée à l’enfant (sirop en flacon de 150 ml, dosé à 25 mg par
5 ml), ce médicament, largement répandu et bon marché, est
en général bien toléré.
Ses effets indésirables se limitent à des troubles de l’accommodation, des céphalées, des troubles digestifs, des éruptions
variées et un prurit. Les rétinopathies n’apparaissent que lors
de traitements prolongés, surtout en cas de fortes doses quotidiennes. Le traitement doit débuter la veille du départ et
être poursuivi jusqu’à quatre semaines après le retour.
La prise quotidienne est préférable aux prises hebdomadaires
pour éviter les oublis. La posologie, en prophylaxie, est de
1,5 mg/kg/j chez l’enfant. Elle doit être associée au proguanil dans les zones de chloroquino-résistance.
Situation et perspectives en prophylaxie antipaludique
152
La méfloquine (Lariam®), déconseillée en-dessous de 3 ans,
est le médicament de choix chez l’enfant de plus de 15 kg dans
les zones de chloroquino-résistance. La prophylaxie doit être
commencée 7 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines
après le retour. La posologie est de 4 mg/kg/semaine. La forme
à 50 mg par comprimé est adaptée à la tranche d’âge ; pour les
plus grands enfants, on peut utiliser la forme à 250 mg par
comprimé. Les rares effets secondaires rapportés en pédiatrie sont des vertiges, des nausées, des vomissements, des cas
de diarrhée et de céphalées. Plus exceptionnellement, des accidents neurologiques (convulsions) et psychiatriques ont été
signalés. La méfloquine reste donc contre-indiquée en cas
d’antécédents de convulsions, d’autant qu’elle diminue la
demi-vie du valproate de sodium, fréquemment utilisé pour
traiter celles-ci.
Afin d’éviter la sélection de souches plasmodiales résistantes,
la méfloquine ne sera administrée que pour des séjours en
zone impaludée inférieurs à trois mois.
Le proguanil (Paludrine®) ne possède pas de forme galénique
pédiatrique. Il est uniquement disponible sous la forme de
comprimés dosés à 100 mg. La posologie est de 3 mg/kg/j
chez l’enfant. Il n’est jamais employé seul, mais en association
avec la chloroquine pour les zones de chloroquino-résistance,
voire avec l’atovaquone. L’association chloroquine–proguanil dans le même médicament (Savarine®) n’a pas l’AMM pour
l’utilisation en pédiatrie. La prise journalière par proguanil
doit débuter la veille du départ et devra être poursuivie pendant toute la période d’exposition et jusqu’à quatre semaines
après le retour. Aucun effet secondaire grave n’a été signalé jusqu’à présent.
Base du traitement présomptif de l’accès palustre, la quinine
n’est habituellement pas utilisée en prophylaxie. En effet, sa
courte durée d’action nécessite impérativement une prise orale
toutes les 6 h pour être efficace. En outre, les formes galéniques de quinine orale sont peu adaptées à l’enfant. Enfin, elle
peut induire des surdités définitives et être classiquement responsable de fièvres bilieuses hémoglobinuriques.
La doxycycline est contre-indiquée chez les enfants de moins de
8 ans, ce qui en limite considérablement l’intérêt en pédiatrie.
La pyriméthamine n’est plus utilisée isolément en prophylaxie en raison de nombreuses résistances. L’association sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar®) présente un risque
d’accident cutané sévère (syndrome de Lyell). Son usage n’est
pas recommandé en prophylaxie.
De nouvelles molécules sont en cours d’évaluation : l’association atovaquone + proguanil paraît efficace. Aucun effet
secondaire n’a été notifié (11). L’azithromycine diminuerait de
façon significative les indices paludométriques chez les enfants
traités par rapport à un groupe témoin (16), mais son coût
reste élevé.
Le tableau I résume les caractéristiques galéniques et les posologies des différentes chimioprophylaxies anti-paludéennes
chez l’enfant.
La prescription d’une chimioprophylaxie varie selon la destination (chloroquino-résistance de P. falciparum ou non) et
l’âge.
Schématiquement, on sait que la chloroquino-résistance de
P. falciparum est présente dans presque toutes les régions
d’endémie du monde, en dehors de l’Amérique centrale et
des Caraïbes. La chloroquino-résistance de P. vivax a été
décrite en Asie du Sud-est, mais aussi en Inde ou en Amérique du Sud (Guyane). La moindre gravité du paludisme à
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2 bis, 152-155
Tableau I.
Chimioprophylaxie anti-paludéenne chez l’enfant.
Anti-malarial chemoprophylaxis for the child.
chimioprophylaxie
chloroquine (Nivaquine®)
sirop 25 mg / 5 ml
comprimé sécable en deux à 100 mg
posologie pédiatrique orale
1,5 mg/kg/j ou < 9 kg :12,5 mg/j
9-16 kg :25 mg/j
17-33 kg :50 mg/j
34-45 kg :75 mg/j
> 45 kg :100 mg/j
3 mg/kg/j ou < 9 kg :25 mg/j
proguanil (Paludrine®)
comprimé sécable en quatre à 100 mg 9-16 kg :50 mg/j
17-33 kg :100 mg/j
34-45 kg :150 mg/j
> 45 kg : 200 mg/j
4 mg/kg/ semaine ou
méfloquine (Lariam®)
15-19 kg :50 mg une fois par semaine
comprimé à 50 mg
20-30 kg :100 mg une fois par semaine
comprimé à 250 mg
31-45 kg :200 mg une fois par semaine
> 45 kg :250 mg une fois par semaine
N.B. : contre-indiqué en-dessous de 15 kg
doxycycline
2 mg/kg/j sans dépasser 100 mg/j
comprimé à 100 mg
N.B. : contre-indiqué en-dessous de 8 ans
P. vivax et les particularités de son cycle exo-érythrocytaire
limitent l’intérêt pratique de ces dernières constatations.
Des cas de méfloquinorésistance primaire de P. falciparum ont
été signalés en Afrique et en Asie du Sud-est. Cette résistance
est probablement croisée avec la résistance à l’halofantrine, ce
qui ne manque pas de poser des problèmes pour le traitement
des accès. Par ailleurs, l’utilisation massive par le passé de la
méfloquine en prophylaxie (notamment en association avec
le Fansidar® sous le nom de Fansimef ®) a induit en Asie du Sudest des résistances secondaires à ce médicament.
La résistance de P. falciparum au proguanil est disséminée et il
existe aussi des souches de P. vivax résistantes au proguanil.
La résistance du P. falciparum à la pyriméthamine est présente en Amazonie, en Afrique subsaharienne, en Thaïlande
et au Cambodge.
Plasmodium ovale et Plasmodium malariae restent sensibles
à l’ensemble des agents antipaludéens utilisés en chimio-prophylaxie.
Les dernières recommandations concernant la chimioprophylaxie chez l’enfant sont alors les suivantes (1) :
- régions de chloroquino-sensibilité (pays du groupe 1) :
chloroquine seule.
- régions de chloroquino-résistance faible (pays du groupe 2):
chloroquine + proguanil.
- régions de chloroquino-résistance forte ou de multirésistance (pays du groupe 3): méfloquine seule chez l’enfant de
plus de 3 ans et de plus de 15kg ou chloroquine +proguanil
chez l’enfant de moins de 3 ans.
Quelle que soit la zone d’endémie, une chimioprophylaxie
est toujours nécessaire pour des durées de séjour supérieures
ou égales à sept jours.
Pour une durée de séjour plus courte, une chimioprophylaxie
est nécessaire dans les zones où le risque de transmission est
élevé. Dans les zones où le risque de transmission est faible,
les conditions de séjour sont essentielles, ainsi que les conditions d’accès aux soins au retour en raison du temps d’incubation du paludisme.
Pour certains pays d’Asie ou d’Amérique où le paludisme ne
sévit qu’en zone rurale, la prophylaxie n’est pas obligatoire
dans les villes.
En cas de transmission saisonnière, on peut arrêter la prophylaxie en saison sèche.
La chloroquino-résistance variant rapidement dans le temps
et selon les conditions climatiques ou socio-politiques locales,
le recours aux banques de données actualisées est nécessaire
153
J. M. Garnier, P. Minodier, K. Retornaz & I. Kone-Paut
(9, 19). En France, le Centre national de référence pour les
maladies d’importation, le Centre national de référence sur
la chimiosensibilité du paludisme ou les Centres de conseils
aux voyageurs sont de précieux recours pour les praticiens
et les voyageurs. Des banques de données sont aussi disponibles par minitel ou internet.
La lutte antivectorielle
L
a chimioprophylaxie, mal adaptée dans sa forme galénique pour la pédiatrie (formes comprimés, goût amer…),
n’est pas toujours bien tolérée par les enfants qui la refusent
ou la vomissent. De fait, la compliance au traitement préventif est probablement moins bonne à cet âge que chez l’adulte.
Les mesures de protection mécanique prennent alors toute
leur importance, notamment chez le nourrisson avant l’âge de
la marche.
Tout comme l’adulte, l’enfant doit donc être protégé le soir et
durant son sommeil. Le port de vêtements amples et épais,
recouvrant les membres, voire imprégnés de perméthrine, est
efficace. Les pulvérisations d’insecticides à l’aide de sprays
ou leur diffusion à partir d’appareils électriques ou de serpentins antimoustiques sont utiles, à condition que les pièces
soient étanches (7). Les moustiquaires protègent mieux que la
climatisation. Lorsqu’elles sont imprégnées de pyréthrinoïdes
(deltaméthrine ou perméthrine), elles assurent un effet répulsif à distance, en plus de celui de barrière mécanique.
Les répulsifs topiques ou repellents ont certaines particularités propres à l’enfant qui doivent être connues (13). En effet,
des cas de convulsions et d’encéphalopathies convulsivantes
ont été rapportés avec le N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide
(DEET) habituellement utilisé (3, 12). Il n’existe pas de seuil
connu de concentration toxique chez le nourrisson ; cependant
les répulsifs contenant du DEET doivent être utilisés avec
précaution dans cette tranche d’âge. L’absorption transcutanée de ces produits doit en plus être réduite au maximum :
application sur les parties découvertes du corps seulement et
non sur les muqueuses, les excoriations ou les mains (portées
à la bouche), élimination par lavage quand l’enfant entre dans
une zone protégée, pas d’applications répétées. Il en résulte que
la dose utilisée devient alors faible et que l’efficacité du produit est réduite. Par ailleurs, si les répulsifs les plus actifs semblent être ceux qui contiennent la triple association :
éthylhexanediol (EHD) + diéthyltoluamide (DEET) + diméthylphtalate (DMP), il vaudrait probablement mieux utiliser,
pour les nourrissons, l’éthylhexanediol à 30 % seul.
Personnalisation des conseils
aux parents d’enfants voyageurs
L
e conseil aux voyageurs doit être personnalisé en fonction
du type de voyage, de la destination, des possibilités de
recours aux soins, des antécédents médicaux des personnes
concernées ou de leur statut immunitaire vis-à-vis de l’infection palustre. Il en va de même pour l’enfant.
Le premier conseil résulte du bon sens : il est fermement
déconseillé (sauf raison impérative !) d’emmener des nouveau-nés et des nourrissons dans des zones impaludées à forte
transmission ou à fort taux de chloroquino-résistance.
Dans les autres cas, la chimioprophylaxie est indispensable
pour tous les enfants non immunisés, partant pour la première fois en zone d’endémie. Elle l’est aussi pour les enfants
vivant habituellement en zone d’endémie, ayant fait un séjour,
même bref (quelques mois) hors d’une région impaludée et
devant retourner dans la zone d’endémie. En effet, la prémunition de ces enfants, c’est-à-dire leur immunité “relative”
entretenue par les contacts fréquents avec le parasite, ne leur
permet plus de faire face à de nouvelles infestations.
Bien entendu, la chimioprophylaxie peut être extrêmement
dangereuse en cas de surdosage et les produits doivent demeurer hors de portée des enfants.
Les enfants allaités par leurs mères requièrent une chimioprophylaxie similaire à celle des autres enfants (18). En effet,
les médications antimalariques sont sécrétées dans le lait maternel, mais les taux produits ne suffisent pas à protéger les nouveau-nés et les nourrissons.
La notion d’un traitement présomptif précoce doit être expliquée
aux parents (7). Elle repose sur l’utilisation de médicaments
antimalariques en cas de fièvre ou de signes pseudo-grippaux,
en l’absence de possibilité d’obtenir un avis médical. En raison
du temps d’incubation du paludisme, ce traitement de réserve
ne s’envisage que pour des séjours supérieurs à 8 jours. Audelà, en zone d’endémie, toute fièvre, sans foyer infectieux évident, doit être considérée jusqu’à preuve du contraire comme un
accès de paludisme, même en cas de chimioprophylaxie correcte. La quinine demeure le traitement de référence en zone
d’endémie. L’halofantrine représente, en pédiatrie, une alternative tout aussi valable. En théorie, l’administration de quinine
ou d’halofantrine devrait être précédée par la pratique d’un électrocardiogramme avec mesure de l’espace QT (risque d’augmentation du QT et de torsades de pointe) (15, 17). Il est évident
qu’en zone d’endémie, en l’absence de structure médicale adaptée, de telles recommandations ne sont pas applicables. C’est la
raison pour laquelle l’OMS déconseille l’utilisation de l’halofantrine comme traitement de réserve.
Enfin, il faut avertir les parents qu’une fièvre au retour peut
aussi être un accès de paludisme et qu’une consultation médicale sera alors urgente.
Conclusion
D
evant l’ignorance, voire l’inconscience, de certains voyageurs et du fait de la complexité des schémas prophylactiques souvent incompris des familles ou inconnus des
prescripteurs, il paraît essentiel de rappeler quelques principes de prévention relevant du bon sens :
- soyez conscient des risques ;
- évitez les piqûres de moustiques ;
- prenez une chimioprophylaxie appropriée ;
- devant toute fièvre au cours d’un séjour en zone d’endémie
ou dans les 3 mois qui suivent le retour, pensez systématiquement au paludisme.
Références bibliographiques
1.
2.
3.
Situation et perspectives en prophylaxie antipaludique
ANON - 12ème Conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse de la Société de pathologie infectieuse de langue
française (SPILF). Prise en charge et prévention du paludisme
d’importation à Plasmodium falciparum. Méd Mal Infect, 1999,
29 , 373-374.
BANERJEE A - Prise en charge du paludisme de l’enfant, y com pris la prévention. Rapport de la 12ème Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de patholo gie infectieuse de langue française du 12 mars 1999 (Paris).
Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à
Plasmodium falciparum.
BARRY M - Medical considerations for international travel with
infants and older children. Infect Dis Clin North Am, 1992, 6,
389-404.
154
Quelle prophylaxie pour l’enfant voyageur ?
4.
BEGUE P, AYIVI B, QUINET B & TER SAKARIAN M - Le paludisme
d’importation chez l’enfant: analyse épidémiologique, clinique
et thérapeutique. Bull Soc Pathol Exot, 1992, 85 , 281-284.
5. CAPEK I - Epidémiologie du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum et de la chimiorésistance. Rapport de la 12ème
Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de
la Société de pathologie infectieuse de langue française du 12
mars 1999 (Paris). Prise en charge et prévention du paludisme
d’importation à Plasmodium falciparum.
6. DANIS M, LEGROS F, GAY F, BROUSSE G, BRICAIRE F & GENTILINI M Paludisme d’importation en France. Rapport de la 12ème Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la
Société de pathologie infectieuse de langue française du 12
mars 1999 (Paris). Prise en charge et prévention du paludisme
d’importation à Plasmodium falciparum.
7. GENDREL D & LAGARDERE B - Prophylaxie du paludisme chez
l’enfant. Pédiatrie, 1990, 45S , 299S-303S.
8. LAGARDERE B - Paludisme d’importation. Pédiatrie, 1990, 45 S ,
283s-286s.
9. LEE LH & CASERTA MT - Malaria: update on treatment. Pediatr
Infect Dis J, 1998, 17 , 342-343.
10. LEGROS F, DANIS M, GAY F & GENTILINI M - Paludisme en
France métropolitaine en 1977. Bulletin du Centre national de
Référence pour les maladies d’importation (Paris, France) 1998,
14, 1-59.
11. LELL B, LUCKNER D, NDJAVE M, SCOTT T & KREMSNER PG - Randomised placebo-controlled study of atovaquone plus proguanil
for malaria prophylaxis in children. Lancet, 1998, 351 , 709-713.
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2 bis, 152-155
12. LIPSCOMB JW, KRAMER JE & LEIKIN JB - Seizure following brief
exposure to the insect repellent N, N-diethyl-m-toluamide. Ann
Emerg Med, 1992, 21 , 315-317.
13. LONGWORTH DL - Drug-resistant malaria in children and in travellers. Pediatr Clin North Am, 1995, 42 , 649-664.
14. MINODIER P, LANZA-SILHOL F, PIARROUX R, GARNIER JM,
DUMON H & UNAL D - Le paludisme pédiatrique d’importation
à Marseille. Arch Pédiatr, 1999, 6, 935-943.
15. OLIVIER C, RIZK C, ZHANG D & JACQZ-AIGRAIN E - Allongement
de l’espace QTc compliquant la prescription d’halofantrine chez
deux enfants présentant un accès palustre à Plasmodium falci parum. Arch Pédiatr, 1999, 6, 966-970.
16. SADIQ ST, GLASGOW KW, DRAKELEY CJ, MULLER O, GREENWOOD BM et al. - Effects of azithromycin on malariometric
indices in the Gambia. Lancet, 1995, 346 , 881-882.
17. SOWUNMI A, FALADE CO, ODUOLA AMJ, OGUNDAHUNSI OAT,
FEHINTOLA FA et al. - Cardiac effects of halofantrine in children
suffering from acute uncomplicated falciparum malaria. Trans
R Soc Trop Med Hyg, 1998, 92, 446-448.
18. TREMOLIERES F – Chimioprophylaxie du paludisme sur terrains
particuliers. Rapport de la 12ème Conférence de consensus en
thérapeutique anti-infectieuse de la Société de pathologie
infectieuse de langue française du 12 mars 1999 (Paris). Prise en
charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmo dium falciparum.
19. WALTER EB & CLEMENTS DA - Travel consultation for children in
a university-affiliated primary care setting. Pediatr Infect Dis J,
1998, 17 , 841-843.
155