One Time Credit Card Payment Authorization Form

Courriel/ Email: [email protected]
Bureau/ Office: 450 347-2233
Portable/ Cell: 514-949-3493
Télécopieur/Fax: 450-347-4714
Formulaire D’Autorisation Pour Carte De Crédit
Credit Card Authorization Form
Remplir et signer ce formulaire pour autoriser Talbot & Associés Encanteur à débiter votre carte de crédit
indiquée dessous.
En signant ce formulaire, vous donnez Talbot & Associés Encanteur la permission de débiter votre compte du
montant indiqué ci-dessous comme dépôt et de l’utiliser en cas de non-paiement. Talbot & Associés Encanteur
Inc. gardera votre dépôt de 500 $ CAD jusqu'à 4 jours après l’encan. Si vous n’avez pas de succès à l’encan,
votre dépôt sera remboursée. Si vous gagnez des lots, votre dépôt sera appliqué à votre achat ou retourné
après la réception du paiement
TOUS LES ACHETEURS DOIVENT REMPLIR ET RETOURNER CE FORMULAIRE AVANT D’ÊTRE
APPROUVÉS.
Sign and complete this form to authorize Talbot & Associes Encanteur to debit to the credit card listed below.
By signing this form you give Talbot & Associes Encanteur Inc permission to debit your account for the amount
indicated below as a deposit and to charge your account in the event of nonpayment. Talbot & Associes
Encanteur Inc will hold your deposit of $500 CAD until 4 days after the auction. If you are an unsuccessful
bidder your deposit will be return to your account. If you are a successful bidder the deposit will be applied to
your purchase or returned to you once payment is received.
ALL BIDDERS MUST COMPLETE AND RETURN THIS FORM BEFORE BEING APPROVED.
Remplissez les coordonnées dessous s’il vous plait. / Please complete the information below:
Je, __________________________, autorise Talbot & Associes Encanteur à charger ma carte de credit de
(NOM)
500$ CAD. Ce dépôt est pour la participation d’encan Tremzaction Machinerie Inc.
I, __________________________, authorize Talbot & Associes Encanteur to charge my credit card for $500
(FULL NAME)
CAD. This deposit is for participation in the Tremzaction Machinerie Inc auction.
Adresse (Address) __________________________________ Compagnie (Company) ______________________
Ville, Province (City, State/Province) _____________________
Téléphone _______________________________
Code Postal (Postal Code) _____________________________
Courriel (Email)___________________________
Type de carte/ Account Type :
Visa
MasterCard
Nom du titulaire/ Cardholder name ______________________________________________________
Numéro de la carte/ Card number
_______________________________________________________
Date d’expiration/ Expiration Date
____________
CVC/CVV2 (3 chiffres au dos de votre carte/3 digit number on back of card) ________
SIGNATURE
DATE
I authorize the above named business to charge the credit card indicated in this authorization form according to the terms outlined above. This
payment authorization is for the goods/services described above and for the amount indicated above only. I certify that I am an authorized user
of this credit card and that I will not dispute the payment with my credit card company; so long as the transaction corresponds to the terms
indicated in this form.