Métatarsalgie et autres douleurs plantaires

Métatarsalgie et autres douleurs plantaires
Versailles
Dr. André Perreault
Chirurgien orthopédiste
21 novembre 2004
Métatarsalgie
• C’est quoi au juste…
• Ce n’est pas un diagnostic
• C’est un ramassis de problèmes affectant la
partie plantaire de l’avant-pied, correspondant à
la région des têtes métatarsiennes.
Causes de l’affaissement métatarsiens
–
–
–
–
Élasticité ligamentaire
Âge
Le poids
La morphologie
• Long 2 ième métatarse
(pied grecque)
Donnatello
Longs 2 +3 ièmes métatarses
– * La métatarsalgie
survient dès que la
rigidité du pied
empêche le métatarse
de remonter facilement
à la propulsion. Avec
le temps, la rigidité
devient plus importante
: et une callosité
plantaire se développe
(= IPK : “Intractable
Plantar Keratosis”
Donnatello
Subluxation 2 ième MTP⇒ Synovite 2
MTP
• Déformation en accordéon ⇒ orteil marteau
• Initié par l’affaissement du métatarse:
( comme il y a encore de la résilience(flexibilité), il y a
métatarsalgie, mais pas encore de callosité)
Subluxation 2 ième métatarsien
• Synovite 2e MTP (Phase aiguë: inflammatoire)
– Début rapide
– Douleur assez intense
– Oedeme sur le dessus du pied
( un orteil marteau se prépare…)
• NB lorsque l’orteil marteau apparaîtra, la
synovite MTP se résorbera.
• Sensation de marcher sur une roche
Voûte plantaire transverse
• Proximalement : concave côté plantaire
• Distalement : tous sur le même plan
•
Métatarsalgie
• Le plus fréquent:
• Affaissement des métatarses
•
•
•
•
•
2 ième
3 ième
2+3
4 ième
1+5
Séquence des évènements
•
•
•
Affaissement 2 e métatarse
⇓
⇓
Souple ⇒
⇓
TX: Pad métatarsien
Rigide
⇓
Synovite 2e MTP
Ne pas mettre de Pad métatarsien tant
que la douleur (inflammation) n’est pas
résolue; sinon : le pad pousse la
douleur plus haut…
Callosité plantaire IPK: 2e métatarse
Callosité plantaire M-2 (IPK)
• Métatarsalgie primaire
– Long M-2
Callosité plantaire M-2
• Avec Hallux valgus
Morphologie métatarsienne
• Condyle fibulaire proéminent
Condyle fibulaire métatarsien
Callosité plantaire 3e métatarse (IPK)
•
Callosité 3e méta. (IPK)
Métatarsalgie secondaire
• Post destruction tête M-2
Callosité 4e métatarse (IPK)
Callosité 5e (IPK)
• Généralement avec pied cavus et IPK 1 et 5e
Hyperkératose diffuse idiopathique
•
Maladie de Freiberg (Ostéochrondrose)
• Séquelles postischémie tête du 2 ième
métatarse avec
arthrose secondaire
( Gén. Jeunes femmes)
Pied cavus (creux)
Pied équin
•
Arrière-pied varus
•
Névrome de morton
• Les métatarses en
s’affaissant peuvent
occasionner au
passage un coincement
du nerf interdigital
Névrome de Morton
• Ici pas d’oedeme ( aide à faire la différence
avec une synovite).
• Douleur aigüe ou choc électrique de courte durée
• Survient à la marche dans un soulier fermé
• Fréquemment paresthésies (engourdissement) des
orteils 3 ou 4 (3e rayon) 2 ou 3 (2e rayon)
• À l’occasion irradiation proximalement dans la jambe
• Soulagé par le retrait du soulier et massage des orteils
Névrome de morton
•
Névrome de Morton
• 80% au 3e rayon
Névrome de Morton
• 2e rayon : environ 20%
Métatarsalgie
• Ce n’est donc pas un diagnostic….
• MÉTATARSALGIE PRIMAIRE
* Affaissement d’un (plusieurs) métatarse (s)
(avec ou sans orteil marteau)
* Synovite ( 2 ou 3e MTP)
* IPK ( Keratose plantaire intractable)
*Proéminent condyle fibulaire tête métatarsienne
* Osteochondrose de Freiberg 2 e Métatarse
* Pied Cavus, équin, varus
* Nervome interdigital ( Morton)
Métatarsalgie (secondaire)
• 1 ier rayon
– Arthrose: Hallux Rigidus
– Post arthroplastie de Keller
Métatarsalgie (secondaire)
• Postchirurgie :
Long 2 ième métatarse
– Post-Cure d’Hallux valgus : Cause très féquente
• Si le 2 ième métatarse devient
relativement plus long ( Re: 1 ier
métatarse trop raccourci)
Long 2 ième Métatarse prévu post chirurgie
Si à la chirurgie, seul M-2 est raccourcit et
remonté, alors que M2=M3: patient reste
avec métatarsalgie M-3
La cascade métatarsienne
M1>M2
Égyptien
M1=M2
Grecque
M1<M2
Long 2 +3 ième Métatarse
post chirurgie
Métatarsalgie (secondaire)
• Mal-union post-ostéotomie 1 ier Métatarse
– Union en dorsi-flexion
Métatarsalgie
• 1 ier rayon
– Sésamoïdes
• Fracture sésamoïde median
• Fracture sésamoïde latéral
Métatarsalgie
* Dermatologique-infections:
Verrues:
Métatarsalgie
* Kyste intermétatarsien
Métatarsalgie: Rare: causes
•
•
•
•
congénitales
métaboliques
infectieuses
génétiques
• ( causant une tête métatarsienne plus
proéminente)
Métatarsalgie secondaire
* Post chirurgie
. Arthrose (Hallux rigigus)
. Hallux valgus
Long M2 ou M2+3
Malunion en dorsi-flexion du 1 ier Métatarse
* Sésamoïdes
* Verrues –dermatologique
* Kystes
* Atrophie du coussinet graisseux métatarsien
* Rhumatologique Arthrite rhumatoide avec et/ou subluxation MTP
( Goutte, arthrite psoriasique )
Douleurs mid-plantaire
• Fibromatose plantaire ( Ledderhose)
Mid-plantaire
• 1.Fasciite plantaire : en phase de résolution
Mid-plantaire
• 2. Arthrose Mid-tarsienne (Chopart)
– * Maladie de Charcot (neuroarthropathie)
Douleurs mid-plantaire: INTERNE
•I
Tendon Tibial
postérieur :
Ruture attritionnelle
progressive
• Douleur à l’insertion
• Pied plat acquis unilatéral
Douleurs mid-plantaire: INTERNE
• II: Naviculaire
accessoire
Douleurs mid-plantaire: interne III tunnel tarsien
Douleurs mid-plantaire: Externe
• Court peroneus
à son insertion sur la
base du 5 e métatarse
Douleurs plantaire interne arrière-pied
• Fasciite plantaire
classique: douleur à la
partie proximale
interne du fascia sur le
calcaneum
RÉSUMÉ
Par ZONES
• I
Zone MÉTATARSIENNE
• a. Sésamoïdes
Tête 1 ier méta.
b. Synovite 2 ième MTP
IPK tête 2 ième méta
c. Névrome de Morton
IPK 3,4 ou 5
Zones
• II Mid-plantaire interne
– * Tendinite d’insertion
Tibial postérieur
– * Naviculaire accessoire
Zones
•III Mid-plantaire latéral
–* Base du 5 ième méta.
–* Tendinite d’insertion
Court peroneus
I a + II
* Fibromatose
Zones
• IV Interne
*Fasciite plantaire
(Épine de Lenoir)
Central:
* Atrophie pad
graisseux
Mon commentaire sur les ORTHÈSES
• Postulat
• Une orthèse
fabriquée par un
autre… n’est jamais
adéquate.
et l’histoire se répète…
Principes de base
• Orthèses
– Adaptatives
versus
Correctives
Importance de reconnaître un pied assez
souple pour faire une orthèse correctrice
* Assez d’élasticité ligamentaire
* Patients jeunes > âgés
Erreurs fréquentes…
• Essayer de corriger ( Ex: Pad métatarsien)
– 1 * Un pied avec une synovite 2 ième MTP
– 2 * Un pied avec un affaissement rigide métatarsien
– 3 * Trop tôt postchirurgie ( re: Adhérences)
– SOLUTIONS
– 1. * Mieux d’attendre après la fin de l’inflammation
si orthèse: matériel très résilient; après: OK
2. * Inutile de mettre pad rigide trop haut: Re: ↑ Douleur
Mieux : Petit pad et creusez (décharge) l’IPK
3. * Comme le # 1
Sinon on ne pousse que plus haut la douleur!
Erreurs fréquentes
• Fasciite plantaire: (phase aigüe)
Inutile de mettre initialement un bon support
scaphoïdien :
Sinon on ne pousse que plus haut la douleur!
Il est préférable au début de ne mettre qu’une talonette.
Après les exercices d’étirement et la régression de
la douleur, là: mettre un bon support d’arche
( Il s’agit plutôt de prévenir une récidive qu’une
visée curative. Si on en fabrique une en phase
aïgue: adaptative et non corrective )
Erreurs fréquentes
• Trop souvent une orthèse adaptative est faites
chez un patient avec un pied souple ! Plutôt
qu’une orthèse corrective!
* Arrière- pied varus : moulé in situ et non
moulé après avoir corrigé ce varus.(biseau latéral
* Pied plat souple: Ici aussi moulé in situ sans
avoir corrigé l’arrière-pied valgus
Erreurs fréquentes
• Inversement:
Essayer de faire une orthèse corrective
avec un pied rigide!
Ici c’est voué à l’échec; augmentera les
douleurs et ne la portera pas.
Tibial Postérieur
Dysfonction: Physiopathologie
• Microdéchirures (Attrition) près
de l’insertion tendineuse sur le
naviculaire:
• TTP devient non fonctionnel:
ne supporte plus l’arche
Dysfonction du tendon tibial postérieur
La clinique
* Arrière-pied: Valgus
Abduction de l’avant-pied
Le signe caractéristique
Stades de dysfonction du Tibial Posterieur
• Stade I : Tendinose progressive du TTP
( ± Tendinite (inflammation sans déformation)
• Stade II : Déformation flexible
• Stade III: Déformation rigide
• Stade IV: Valgus tibio-astragalien
(modification de Myerson 1996)
( Johnson & Strom 1989)
Stade I : la tendinose( ±tendinite)
Symptômes
• Durée des symptômes avant le Dx: Plusieurs mois
( Classiquement: un long délai avant le diagnostic)
• Douleur et œdème : dans la région interne de l’arche
• Pied plus faible moins “compétent”
• Moins d’endurance à la marche et station debout
( ⇓ sports)
Stade II: déformation souple
• En corrigeant manuellement le valgus de l’arrièrepied = stade II, on doit pouvoir corriger
la supination de l’avant-pied.
Stade III- dysfonction TTP
• Déformation “RIGIDE” :
*Valgus arrière-pied
* Subluxation péritalaire
Généralement associé: Accrochage péronéo-calc.
Stade IV
Valgus de la tibio-talienne (cheville)
Myerson 1996
Résumé
Orthèses selon les stades
de dysfonction du TTP
Résumé - Orthèses
STADE I
* Orthèses plantaires régulières avec un
support d’arche
* Semi-rigide, couche superficielle un peu
coussinée
* Biseau interne.
Stade II
• Réductible; donc: “Réduire avant !”
1. Orthèse plantaire: moulé après avoir corrigé le
valgus de l’arrière-pied, matériel plus rigide et
“hell cup” plus élevé, genre UCBL
2. Orthèse tibiale (AFO) articulée :
Également moulé après avoir corrigé le valgus
et avoir un point de pression côté tibial interne
Cette orthèse peut être adéquate en stade I, mais non au
stade II. Ce n’est pas en poussant sur un arche sensible
qu’on améliorera les symptômes. David contre Goliath
UCBL
(University California
Berkeley laboratory)
STADE III
“non-réductible” (peu réductible)
Orthèse tibiale (AFO) articulée
adaptative plutôt que corrective . Avec soulier
permettant un appui interne distal, si on peu corriger
un peu l’arrière-pied , mais que la supination de l’avantpied est rigide.
STADE IV
• Orthèse tibiale (AFO) non-articulée
dans un soulier adapté avec berceau
FIN
Principes à retenir
• Pied souple ⇒ orthèse corrective
( on pousse…)
• Pied rigide
⇒ orthèse adaptative
( on creuse…)
. Pied semi-rigide ⇒ …un peu des deux
FIN
Merci