FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA D`ENTRÉE AU BURUNDI

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA D’ENTRÉE AU BURUNDI
Application form for Visa to enter Burundi
NOM : …………………………………... PRENOMS : ……………………………………….
Surname
Given names
DATE DE
LIEU : ………………...…… PAYS : ….……….………..
NAISSANCE : ………………..... Place of birth
Country
Date of birth
PHOTO
GENRE DE VISA SOLLICITE :
Type of Visa needed
……VISITE/TOURISME
Visitor/Tourist
…… AFFAIRES
Business
NATIONALITE ACTUELLE : …………………….…. D’ORIGINE : …………………….….
Present nationality
Of origin
DATE PROBABLE D’ENTREE AU BURUNDI :
Date of entry to Burundi
…………………………………………………
SEXE : …… …………………
Sex
TAILLE : ………………………
Height
DUREE DU SEJOUR : …………………………
Length of stay
CHEVEUX : …………………
Hair
YEUX : ………………………..
Eyes
AVEZ-VOUS DEJA SEJOURNE AU BURUNDI? ………
Have you ever been to Burundi before?
No DU
DATE DE
DATE
PASSEPORT :.………..……
DELIVRANCE : ………………
D’EXPIRATION :……….……….
Passport No
Issue date
Expiry date
LIEU DE
DELIVRANCE : ……………
Place of issue
PAYS EMETEUR : ………….………..
Issuing country
ADRESSE DE RESIDENCE DU REQUERANT
Residence adress of applicant
EST-CE QUE LE VISA BURUNDAIS VOUS A DEJA ETE REFUSE? …………..…………
Have you ever been denied a Burundian Visa before?
SI OUI, POURQUOI ? ……………………………………………………………………….
If yes, why?
NOMBRE D’ENTREES SOLLICITEES : ……………………………………………………
Number of entries needed
CONNAISSEZ-VOUS QUELQU’UN AU BURUNDI? ……………………..
Do you know anybody or have any relatives in Burundi?
RUE : ………………………………...….………….…… VILLE : ………………………..…...
SI OUI, SON NOM ET ADRESSE : …………………………………………………………..
Street
City
If yes, name and adress
PAYS : ……………….…………
TEL./TELEC. : ……….……………
ADRESSE DE REFERENCE AU BURUNDI: ………………………………………………
Country
Tel./Fax
Reference adress in Burundi
FONCTIONS DU REQUERANT : ………………………………………………………………..
SIGNATURE DU REQUERANT : …………………………………………………………..
Functions of applicant
Signature of applicant
MOTIF DU SEJOUR AU BURUNDI : …………………………….…………………….……….
FAIT A OTTAWA, LE : ……………………………………………………………………..
Purpose of your trip to Burundi
Ottawa, the
QUI PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT ? …………………………………………..………….
Person to contact in case of an emergency?
LIEN AVEC LE TITULAIRE DU PASSEPORT : ……………………………………………….
Relationship with the passport holder
RESERVE A L’AUTORITE QUI DONNE LE VISA :
Reserved to the authority granting the Visa
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………
Adress
RUE
VILLE
PAYS
VISA No
………………………………………………
Street
City
Country
COURIEL : …………………………………….…….. VISA FEE ………………………………………………
TELEPHONE : ………………………
E-mail adress
Phone
DATE
………………………………………………...
TELECOPIEUR : …………………………………
Fax