Date - Orange Collecte

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PROFIL CLIENT ORANGE MONEY
Collecte de Fonds Association
AGENCE :……………………………………………………...
Date :
Catégorie de clientèle :
Numéro de compte :
Collecte de Fonds
N° tél. Mobile Orange :
RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT :
Nom ou raison sociale :
Date de constitution :
(pour une société)
Numéro d'inscription au registre
du commerce (ou équivalent)
Forme juridique :
Capital social
Activité ou objet social de la société
N° de Compte Contribuable
Adresse fiscale
1
Adresse postale / courrier
Principaux contacts au sein de la société
Numéros de téléphone
Adresse courrier électronique
ENVIRONNEMENT BANCAIRE DU CLIENT :
Motivations du client pour
entrer en relation avec Orange
Money.
Compte bancaire ouvert à la
BICICI :
Agence BICICI : …………………………………………………………
N° de compte : ……………………………………………………………..
Compte bancaire ouvert dans Banque : …..
Agence : …
une autre Banque :
N° de compte :……………………………………
Nature des transactions
prévues
Le client sollicite-t-il des conditions particulières
Si OUI, préciser
2
OUI 
NON

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES MANDATAIRES SOCIAUX :
NOM :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
IVOIRIENNE
Profession :
Adresse :
- Personnel :
Téléphone
Adresse courrier
électronique :
- Mobile :
- Professionnel :
Situation de famille :  Célibataire
 Marié(e)
 Veuf(ve)
 Divorcé(e)  Vivant maritalement
Nom du
conjoint :
Régime matrimonial :
Profession :
La copie du justificatif d'identité a été recueillie
OUI  NON

Le mandataire est-il déjà client à titre privé ?
OUI  NON

NOM :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Profession :
Adresse :
- Personnel :
Téléphone
Adresse courrier
électronique :
- Mobile :
- Professionnel
Situation de famille :  Célibataire
 Marié(e)
Régime matrimonial :
 Veuf(ve)
 Divorcé(e)  Vivant maritalement
Nom du
conjoint :
Profession :
3
La copie du justificatif d'identité a été recueillie
OUI  NON

Le mandataire est-il déjà client à titre privé ?
OUI  NON

RÉSUMÉ DE L'ENTRETIEN D'ENTRÉE EN RELATION
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Cadre réservé au Chargé de clientèle :
En fonction des éléments recueillis conformément aux instructions internes, cette
relation satisfait aux critères définis par l’Opérateur MBS et l’Emetteur.
Date et signature du Chargé de clientèle :
4
PRÉSENTATION AU COMITÉ DE VALIDATION
Date :
Numéro de compte :
Nom ou raison sociale :
Avis des membres du Comité :
SOCIETE
NOM DU COLLABORATEUR
OPERATEUR MBS - ORANGE CI
EMETTEUR – BICICI / Conformité
Validation du Comité d'acceptation
Si non
Motif du refus :
Remarques particulières du
Comité
Signature des membres du Comité :
5
OUI  NON

AVIS
FICHE DE SUIVI RELATIONNEL
Date
6
Compte rendu
Revoir
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