RUSSIAN

Éducation Permanente
181, rue Donald, Ottawa K1K 1N1
Téléphone: (613) 741-2304 poste 4
Télécopieur: (613) 741-2191
Site Web: www.educationpermanente.ca
RUSSIAN
2015 – 2016 SECONDARY SCHOOL CREDIT COURSE REGISTRATION FORM:
SECTION 1 – To be completed by student
Conditions for registration
1. A fully completed registration form including the signature of the guidance counselor.
2. Non-refundable payment (cash)
Ontario resident: $30
Out-of-Province: $400
Adult: $150 deposit (returned end of year) + $50 administration fee (non-refundable) = $200
Proof of Full name and OEN or NISO # (Report card, transcript, Adults: Provincial ID)



3.
New Student
Preferred Language
School Site #1 (if applicable)
Last Name
Gender
M
*Please submit registration
form and payment to:
Éducation Permanente at
181 Donald St.
Questions? Please direct to Christie Fargher
at [email protected]
Returning Student
Preferred Language
School Site #2 (if applicable)
First Name
Date of Birth
F
Y
Day school
Y
M
Grade
Apt/Unit
Province
Tel. (H)
Postal Code
Tel. (C)
Contact E-mail (mandatory – main contact method)
Allergies/Medical
Conditions
Emergency Contact Name
Medication
Contact
Number
SECTION 2 – To be completed by student and parent(PLEASE PRINT FORM & SIGN)
I have read and understood the conditions of registration and I will respect the engagement.
Signature of student
Date
Signature of parent/guardian
(if student is 18 years & under)
SECTION 3 – To be completed by Guidance Counselor
Date
Academic Level Courses
The student has permission to attend «Éducation
Permanente» for the course indicated by the student’s
guidance counselor.
Level 1 – LRZBDA (Grade 10 Russian)
Level 2 – LRZCUA (Grade 11 Russian)
Level 3 – LRZDUA (Grade 12 Russian)
Date
Signature of Guidance Counselor
SECTION 4 – To be completed by Éducation Permanente Administration
**ALL DOCUMENTS/PAYMENTS MUST BE INCLUDED WITH SUBMISSION
1. Completed registration form
2. Proof of OEN/NISO (report card, transcript, etc)
OEN/NISO #
Date
Adult
Mise-à-jour Trillium (Classe : ________________________)
Vérifié
Updated 09-07-15 (CF)
Signature of ÉP Admin
Admin Signature
Date
D
Y
N
(Individual Education Plan)
Home Address
3. Payment received $__________
Ontario resident fee
Out of province fee
Demande complète
D
IEP
(2015-2016)
City
M
Éducation Permanente
181, rue Donald, Ottawa K1K 1N1
Téléphone: (613) 741-2304 poste 4
Télécopieur: (613) 741-2191
Site Web: www.educationpermanente.ca
RUSSE
2015 – 2016 ÉCOLE SECONDAIRE FORMULAIRE D’INSCRIPTION: COURS CRÉDITÉ
SECTION 1 – À completer par l’èlève.
Consignes:
1. Un élève à temps plein doit obtenir l’autorisation de sa direction ou de son conseiller en
orientation pour s’inscrire.
2. Frais d’inscription (non remboursable)



3.
Les résidents de l’Ontario : 30$
Les résidents hors de l’Ontario : 400$
Les adultes : 150$ dépôt (remboursable à la fin de l’année) + 50$ frais d’administration = 200$
Questions? Veuillez communiquer avec
Christie Fargher
[email protected]
Preuve du nom complet et du NISO (bulletin scolaire, relevé de notes, etc)
Nouvel élève
Site de l’école de langue
préférable #1 (si applicable)
Nom de famille
masculine
Réinscription
Site de l’école de langue
préférable #2 (si applicable)
Prénom
Date de
naissance
féminin
*Veuillez soumettre les
formulaires et le frais à :
Éducation permanente,
181, rue Donald.
A
École de jour
A
M
(Plan d’enseignement
individualisé)
Code postal
Tél. (m)
Tél. (c)
Courriel
Allergies/conditions
médicales
Nom du contact d’urgence
Médicaments
Tél. du contact
d’urgence
SECTION 2 – À compléter par l’élève et le parent/tuteur (VEUILLEZ IMPRIMER LE FORMULAIRE ET SIGNER)
J’atteste avoir lu et compris les conditions d’inscription et de respecter cet engagement.
Signature de l’élève
Date
Signature du parent/tuteur
(si l’élève a moins de 18 ans)
SECTION 3 – À compléter par le conseiller en orientation
Date
Le cours académique
L’élève a la permission de s’inscrire à l’Éducation
permanente pour le cours indiqué par le conseiller en
orientation.
Niveau 1 – LRZBDA (10e année – russe)
Niveau 2 – LRZCUA (11e année – russe)
Niveau 3 – LRZDUA (12e année – russe)
Date
Signature du conseiller en orientation
SECTION 4 – À compléter par le personnel administratif de l’Éducation permanente
*** TOUS LES DOCUMENTS ET LES FRAIS DOIVENT ÊTRE REÇUS AVEC L’INSCRIPTION.
1. Formulaire d’inscription complet.
2. Preuve du NISO (bulletin scolaire, relevé de notes, etc.)
# de NISO
3. Frais d’inscription reçu $__________
Résident de l’Ontario
Demande complète
Hors-province
Mise-à-jour Trillium (Classe : ________________________)
Vérifié
Updated 09-07-15 (CF)
Signature administration d’ÉP
Date
Adulte
Signature administration d’ÉP
Date
J
(2015-2016)
App
Province
J
PEI
Adresse à la maison
Ville
M
Niveau
o
n