DEMANDE D`AUTORISATION D`OCCUPATION TEMPORAIRE OU

DEMANDE D’AUTORISATION D’OCCUPATION TEMPORAIRE
OU DE TRAVAUX SUR LE DOMAINE PUBLIC COMMUNAL
Cette autorisation est indispensable et son absence engage
totalement la responsabilité de l’entreprise
A adresser impérativement au minimum 3 semaines avant le début des travaux :
Par mail : [email protected]
Par courrier : Mairie – Direction de l’Aménagement et des Services Techniques
24, rue de l’Hôtel de Ville – 44310 St Philbert de Grand lieu – Tél : 02 40 78 09 10
DEMANDEUR : Nom-Prénom ou raison sociale : __________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________
Tél : _______________________________ Email : _________________________________________________________________
BENEFICIAIRE : (si différent) Nom-Prénom ou raison sociale : ______________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________
Tél : _______________________________ Email : _________________________________________________________________
LOCALISATION : N° : ________ Rue : _________________________________________________________________________
 Sur trottoir
 Sous trottoir
 Sur chaussée
 Sous chaussée
 Sur accotement
 Sous accotement
NATURE :
TRAVAUX
OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC
 Busage fossé
 Palissade de chantier
 Echafaudage préciser type :
 Trottoir bateau
 Bungalow ou cabane de chantier
 Nacelle
 Canalisations
 Pose d’enseigne
 Elévateur télescopique
 Démolition ou terrassement
 Périmètre de sécurité
 Monte charge
 Branchement sur réseau - Préciser : Eaux usées,
eaux pluviales, autres :
……………………………………………..
 Dépôt de matériel
 Grue
 Dépôt de matériaux
 Autres
Emprise sur place de stationnement : ________________________________________________
PRECISIONS COMPLEMENTAIRES RELATIVES AUX TRAVAUX OU A L’OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC :
Date de début : ________________________________
Date de fin : _________________________________
Description sommaire : ________________________________________________________________________________________
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Mairie - 24 rue de l’Hôtel de Ville – 44310 Saint-Philbert-de-Grand-Lieu
Tél. 02 40 78 88 22 – Télécopie 02 40 78 95 56 – http://stphilbert.fr
Pour toute demande les documents suivants devront être joints :
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Un plan de situation
Un plan précis des travaux et de l’emprise sur domaine public (indiquer la surface de l’emprise)
Dans le cadre de raccordement aux réseaux EU ou EP, une notice explicative
 OUI
DEMANDE D’UNE REGLEMENTATION DE CIRCULATION :
 NON
Règlementation souhaitée :
Durée de la réglementation : ______________ Date de début de réglementation : ______________
Sens de circulation concerné :  deux sens de circulation
 un sens de circulation
Fermeture à la circulation :  oui
Circulation alternée :
 Par feux tricolores
 Manuellement
Chaussée rétrécie :  oui
Vitesse limitée à : _____________ km/h
Fait à : __________________________________________ Le : ________________________
Nom – prénom et qualité du demandeur : __________________________________________________________________
Signature et cachet de l’entreprise le cas échéant :
AVIS DE LA DIRECTION DE L’AMENAGEMENT ET DES SERVICES TECHNIQUES :
Nom : ___________________
Prénom : ___________________
Date : ___________________
REPONSE APPORTEE :
 Accepté
 Refusé
Date : ________________________
 par mail
 par fax
Arrêté d’occupation du domaine public et/ou de circulation :
Si oui N° de l’arrêté : ___________
 oui
 non
Mairie - 24 rue de l’Hôtel de Ville – 44310 Saint-Philbert-de-Grand-Lieu
Tél. 02 40 78 88 22 – Télécopie 02 40 78 95 56 – http://stphilbert.fr
 par courrier
Mise à jour janvier 2015
 Favorable
 défavorable
Remarques / motifs :
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