Fiche d`inscription
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Fiche d`inscription
AIKIDO CLUB BEAUNOIS 21200 BEAUNE FICHE D’INSCRIPTION (Remplir une fiche d’inscription par adhérent) NOM (de l’adhérent) : ............................................ Prénom : ......................................................................................... NOM des parents si mineur :………………………………………………………………………………….. ADRESSE : ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Mail : .................................................................... : .................................................................................................. DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ........................................................................................................... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT ................................................................................. :.............................................................................................................................................................. DATE D’INSCRIPTION : ..................................... GRADE ACTUEL : ........................................................................ COTISATION : ENFANT ADULTE DIRIGEANT MONTANT DU REGLEMENT : ............................................................................................................... MODE DE REGLEMENT : CCP BANQUE AUTRE N° LICENCE Date de paiement RESTE A PAYER : Cadre réservé à l’association .................................................................................................................................................... ................................................................................................................ .................................................................... AUTORISATION PARENTALE Monsieur ou Madame…………………………………..autorise ou n’autorise pas les dirigeants à laisser sortir mon enfant …………………de la salle d’entraînement dès le cours terminé. SIGNATURE précédée de : « LU ET APPROUVE » Règlement intérieur et Information assurance : je soussigné ……………………… avoir reçu l’attestation d’assurance et ses clauses et le règlement intérieur de l’Association. Date et signature Droit à l’image : Je soussigné :…………………………………….autorise ou n’autorise pas l’Aïkido Club Beaunois à utiliser mon image, ou celle du mineur licencié, sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Date et signature ......................................................................................................................................................................................................... Découper suivant pointillé A GARDER AIKIDO CLUB BEAUNOIS 21200 BEAUNE [email protected] site : www.aikido-beaune.fr Président : 03 80 22 19 37 Professeurs : 03 80 24 08 05 Portable Dominique: 0780310158 En raison des responsabilités de plus en plus importantes des dirigeants, nous demandons aux parents de vérifier la présence du professeur dans la salle d’entraînement en début de séance et de venir chercher leur enfant dans la salle en fin de séance sauf autorisation signée. En effet la salle étant municipale et ouverte à tous, le club n’est pas responsable d’accidents survenant hors des cours. Merci de votre compréhension. Le bureau