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ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE ÉTUDE PROSPECTIVE à COURT et LONG TERME de la MICRODISCECTOMIE LOMBAIRE Évaluation de la douleur, qualité de vie et satisfaction des patients libanais http://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/62-4/original1.pdf 1 2 2 2 2 2 2 Amer SEBAALY , Jaafar BASMA , Lara RAFFOUL , Nabil OKAIS , Toni RIZK , Elie SAMAHA , Ronald MOUSSA Sebaaly A, Basma J, Raffoul L, Okais N, Rizk T, Samaha E, Moussa R. Étude prospective à court et long terme de la microdiscectomie lombaire : évaluation de la douleur, qualité de vie et satisfaction des patients libanais. J Med Liban 2014 ; 62 (4) : 187-190. Sebaaly A, Basma J, Raffoul L, Okais N, Rizk T, Samaha E, Moussa R. Prospective study of microdiscectomy for lumbar disc herniation : Evolution of pain, quality of life and satisfaction of Lebanese patients at short and long-term follow-up. J Med Liban 2014 ; 62 (4) : 187-190. RÉSUMÉ • Objectifs : La hernie discale lombaire est une affection fréquente du sujet jeune, responsable d’un taux d’absentéisme et d’arrêt de travail. Le but de cette étude est d’apprécier les résultats de la microdiscectomie lombaire à court et long terme, et ce en termes d’amélioration des douleurs lombaires et radiculaires, de changement de la qualité de vie et de satisfaction des patients vis-à-vis de leurs attentes. Méthodes : C’est une étude prospective, portant sur 28 patients opérés de microdiscectomie pour hernie discale lombaire. Trois questionnaires évaluant la douleur, la qualité de vie et l’attente des patients ont été administrés aux patients la veille de l’intervention. Quatre autres questionnaires évaluent la douleur, la qualité de vie, les résultats et la satisfaction à six mois et deux ans postopératoires. Résultats : La douleur lombaire s’est améliorée de 62,3% et 53,2% à 6 mois et deux ans respectivement, et la douleur radiculaire de 91,7% et 88,4% respectivement. La qualité de vie s’est améliorée de 73,2% et 79,8% respectivement. Alors que les attentes des patients ont été chiffrées à 3,85, les résultats de la chirurgie ont été chiffrés à 3,24. Les patients étaient satisfaits à 93,3% et 88,3% respectivement. Cette satisfaction était corrélée positivement à l’amélioration des radiculalgies. Elle était inversement corrélée à l’attente des sujets. Conclusion : La microdiscectomie lombaire permet une amélioration nette des douleurs, notamment radiculaires. Elle offre une bonne qualité de vie aux sujets opérés qui sont globalement satisfaits. La déception de certains patients viendrait d’une attente trop élevée. Mots-clés : microdiscectomie lombaire, douleur, qualité de vie ABSTRACT • Background and purpose : Lumbar disc herniation frequently affects young patients and is responsible for high rate of worker’s compensation claims. The aim of this study is to evaluate at short and long term the results of microdiscectomy in terms of pain control, quality of life and patient’s satisfaction. Methods : In this prospective study, 28 patients were enrolled and operated on by microdiscectomy for lumbar disc herniation. Three questionnaires were administered preoperatively. They evaluated the pain, the quality of life and the expectation of the patients. Four questionnaires were administered at six months and two years postoperatively evaluating pain, quality of life, results and satisfactions. Results : A 62.3% and 53.2% improvement of low back pain at 6 months and 2 years respectively, and a 91.7% and 88.4% improvement of radicular pain were reported. A 73,2% and 79.8% improvement in quality of life was recorded respectively. Patient’s expectation was evaluated at 3.85 and results estimated 3.24. Patient’s satisfaction was 93.3% and 88.3% respectively. It was positively correlated to radicular pain, and inversely correlated to patient’s expectations. Conclusion : Microdiscectomy for lumbar disc herniation offers a marked improvement in back and radicular pain. Quality of life is much improved. Although satisfaction is high, it is somewhat decreased for patients with high expectations. INTRODUCTION La hernie discale lombaire est une affection fréquente du sujet jeune, responsable d’un taux d’absentéisme et d’arrêt de travail [1-2]. Elle est due à une instabilité disco-ligamentaire favorisant la protrusion discale dans le canal rachidien. Dans un premier temps, le ligament longitudinal postérieur est comprimé ce qui cause la lombalgie, puis dans un deuxième temps la racine est refoulée, ce qui provoque les douleurs radiculaires [3]. Le traitement chirurgical est réservé en cas d’échec du traitement médical mené pendant six semaines [4-5] ou en cas de déficit neurologique [5]. Il aboutit à une rémission plus rapide des symptômes comparé au traitement conservateur [6-7]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour le traitement de la hernie discale : macrodiscectomie, microdiscectomie, discectomie par voie endoscopiqu [8]. La microdiscectomie lombaire a montré sa supériorité sur la macrodiscectomie en termes de durée opératoire et douleur résiduelle postopératoires [9]. Cette étude consiste à apprécier les résultats de la chirurgie à court et à long terme (6 mois et 2 ans respectivement) et ce, en termes d’amélioration des douleurs lombaires et radiculaires, de changement de la qualité de vie, et de satisfaction des patients vis-à-vis de leurs attentes. 1 Service de chirurgie orthopédique, 2Service de neurochirurgie, Centre hospitalier universitaire Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban. Correspondance : Dr Amer Sebaaly. CHU Hôtel-Dieu de France. Bd Alfred Naccache. Achrafieh-Beyrouth. Liban. e-mail : [email protected] Fax : +961 1 615 300 Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4) 187 MATÉRIELS ET MÉTHODES Sélection des patients Il s’agit d’une étude prospective menée à l’HôtelDieu de France à Beyrouth, portant sur 28 sujets opérés d’une hernie discale lombaire entre le 1er décembre 2008 et le 30 août 2009. Les patients inclus dans cette étude avaient des douleurs radiculaires persistantes depuis 6 à 8 semaines (25 patients, 89%), ou des déficits neurologiques (3 patients, 11%]). Ils étaient âgés entre 18 et 70 ans (âge moyen : 48 ans) et avaient une hernie discale aux étages L3-L4 (1 patient, 4%), L4-L5 (21 patients, 75%) ou L5-S1 (5 patients, 21%). Les patients ayant des antécédents de chirurgie lombaire, un syndrome de queue de cheval, un spondylolisthésis associé, une maladie neurologique associée, une grossesse ou une maladie psychiatrique ont été exclus de cette étude (Tableau I) [10-12]. Tous les patients ont signé un consentement écrit de participation à l’étude et ont été par la suite opérés selon une technique microchirurgicale telle qu’elle a été décrite par Sonntag [13] : Le patient est mis en position génu-pectorale sous anesthésie générale. Un repérage du niveau est effectué sous scopie. Le chirurgien se plaçant du côté de la hernie, une incision de 3 cm est pratiquée au niveau de la ligne médiane. Après écartement des muscles paravertébraux, le ligament jaune est ouvert sous microscope et la hernie est retirée. Ensuite une discectomie est pratiquée sans curetage des plateaux. Une irrigation intense de l’espace permet de récupérer quelques fragments dans l’espace intervertébral. Une manœuvre de Valsalva est pratiquée pour s’assurer de l’absence de brèche méningée. Une fermeture des différents plans sera ensuite pratiquée. Évaluation L’évaluation des patients est faite par un même médecin indépendant. Les patients ont rempli la veille de leur intervention, par entretien direct, un questionnaire en trois parties : i. Evaluation de la douleur lombaire et radiculaire : Elle a été réalisée par une échelle numérique simple (ENS). ii. Qualité de vie (QDV) : Elle a été mesurée par le questionnaire concernant le mal de dos de RolandMorris, formé de 24 déclarations (maximum de 24). Un score élevé est associé à une mauvaise qualité de vie [11, 14]. iii. L’attente du patient : Elle a été évaluée par un questionnaire portant sur la lombalgie, la radiculalgie, la sensibilité et la motricité, en proposant trois choix de réponses (pas de changement, faible amélioration, ou très bonne amélioration). Les réponses sont notées – 1, 0, 1. Le score est la somme de différentes valeurs attribuées (maximum de 4). À six mois et deux ans postopératoires, un questionnaire a été rempli, soit par entretien direct soit par appel téléphonique, et comportant les parties suivantes : 188 Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4) TABLEAU I CARACTÉRISTIQUES de BASE des PATIENTS Nombre de patients Sexe (n, %) Age moyen (DS) Localisation de la hernie L3-L4 L4-L5 L5-S1 Douleur radiculaire persistante Déficit neurologique 28 M F 17 (61%) 11 (39%) 48 (14,5) 1 22 5 25 3 (4%) (75%) (21%) (89%) (11%) DS: déviation standard i. Evaluation de la douleur lombaire et radiculaire par ENS. ii. Qualité de vie (QDV) par le questionnaire de RolandMorris iii. Résultats de la chirurgie évalués par le même questionnaire utilisé pour tester les attentes des patients, et portant sur les mêmes variables (lombalgie, radiculalgie, sensibilité et motricité). iv. La satisfaction des patients a été évaluée par trois questions fermées notées par 1 (pour la réponse oui) ou par 0 (pour la réponse non). Le score est la moyenne des valeurs observées. Analyse statistique Les valeurs ont été analysées par le programme PAWS statistics version 18.0. Les patients sont considérés comme leurs propres témoins en analysant la différence entre les variables (douleur, qualité de vie, satisfaction) en préopératoire et en postopératoire. Les différences sont analysées par le test t apparié (Paired t test) avec p < 0.05. Des corrélations entre la satisfaction des patients d’une part et la lombalgie, la radiculalgie et les attentes des patients d’autre part sont réalisées par le test de corrélation de Pearson. RÉSULTATS L’étude a porté initialement sur 37 patients consécutifs, âgés de 19 à 69 ans, (moyenne : 48 ans), opérés entre décembre 2008 et août 2009. Six mois après l’opération, 4 patients ont été perdus de vue, ce qui réduit l’effectif à 33 patients (20 hommes et 13 femmes). L’évaluation des patients à 2 ans s’est faite sur 28 patients (5 perdus de vue). Aucune complication majeure (déficit neurologique partiel ou complet, infections, etc.) n’a été rapportée. Les résultats sont résumés dans le tableau II. i. La douleur : La lombalgie, quantifiée par l’ENS, est passée d’une moyenne de 7,96 à 2,89 à 6 mois postopératoires, et par la suite à 3,85 à 2 ans, ce qui correspond à une amélioration de 62,3% à 6 mois et de 53,2% à 2 ans. La radiculalgie est passée de 8,21 à 0,7 à 6 mois et à 1,1 à 2 ans, avec une amélioration de 91,7% à 6 mois et une amélioration de 88,4 % à A. SEBAALY et al. – Résultats de la microdiscectomie lombaire 2 ans. La différence entre les différentes variables à 6 mois et à 2 ans n’est pas significative. ii. La qualité de vie : Le score moyen de la qualité de vie est passé de 15,13 en préopératoire à 4,82 à 6 mois puis à 2,1 à 2 ans de suivi, ce qui correspond à une amélioration de 73,2% à 6 mois et de 79,8% à 2 ans. La différence à court et à long terme n’est pas significative. iii. Satisfaction des patients par rapport à leurs attentes : Alors que la moyenne des attentes des patients était de 3,85, les résultats de la chirurgie ont été chiffrés à 3,24 (p = 0,03) avec un index de satisfaction de 93,3% à 6 mois. Cette satisfaction est davantage corrélée à l’arrêt des douleurs radiculaires (p < 0,01) qu’aux douleurs lombaires (p > 0,05). Il existe une tendance à la corrélation négative (Corrélation = – 0.152 ; p > 0.05) entre les attentes des patients d’une part et leur satisfaction d’autre part, mais qui est statistiquement non significative. La satisfaction des patients reste élevée à 2 ans postopératoires avec un taux de 88,3% sans différence à 6 mois. DISCUSSION Les résultats de la microdiscectomie peuvent être évalués de différentes façons. Celle que nous proposons dans cette étude se base sur l’évolution de la douleur lombaire et radiculaire, de la qualité de vie et de la satisfaction des patients par rapport à leurs attentes. L’amélioration des lombalgies et des radiculalgies en postopératoire est conforme à celle rapportée par Osterman et al. [11] dans une étude suédoise, et par Arts et al. [15] sur une population néerlandaise. Les auteurs retrouvent une amélioration dans les mêmes proportions. Asch et al. décrivent une amélioration de 77% de la lombalgie et de 80% de la radiculalgie sur une population nord-américaine [16]. L’amélioration de la douleur lombaire à long terme est conforme aux résultats de la littérature [17-18] montrant une petite aggravation de la douleur lombaire et radiculaire à long terme mais qui reste néanmoins non significative. En dépit des variations culturelles, les résultats de la chirurgie restent comparables, avec une meilleure réponse des douleurs radiculaires en rapport avec la décompression nerveuse. Les lombalgies résiduelles sont secondaires à des facteurs multiples : l’exposition chirurgicale, l’affaissement du disque, le contact des surfaces articulaires, et les facteurs psychologiques [19]. TABLEAU II La qualité de vie des patients semble être nettement améliorée par la chirurgie. Ostelo et al. [20] retrouvent un score de 14 en préopératoire et de 8,7 en postopératoire. L’inclusion dans son échantillon de patients ayant une hernie discale récidivante explique une qualité de vie moindre. Arts et al. [21] décrivent une amélioration de la qualité de 16 à 3,4 dans un délai de 6 mois en postopératoire. Atlas et al. [18] rapportent dans une étude prospective s’étendant sur 10 ans et portant sur deux cohortes de patients (opérés et traités par un traitement conservateur) une nette amélioration de la fonction et de la satisfaction dans le groupe des patients opérés. Ces mêmes résultats sont retrouvés dans l’étude de Weinstein et al. [17]. De même, il n’y a pas eu de différence à court et long terme dans les groupes opérés en termes de qualité de vie. L’attente de nos patients était de 3,85, chiffre légèrement supérieur à celui obtenu par l’étude de Rönnberg et al. [22]. Les résultats obtenus à 6 mois de la chirurgie et évalués par le questionnaire sont de l’ordre de 3,24. Les patients rapportent une amélioration subjective des radiculalgies, des lombalgies et des troubles moteurs et sensitifs. Cette amélioration reste en moyenne inférieure aux attentes. Ceci pourrait être en rapport avec une mauvaise information des patients en ce qui concerne les résultats escomptés après l’opération. Certains d’entre eux s’attendant en effet à une amélioration plus importante des douleurs et/ou des déficits neurologiques. La satisfaction globalement élevée dans les différentes études [22-23] est comparable à la nôtre. Elle est de l’ordre de 93% à 6 mois et de 88% à 2 ans. Ceci n’est pas étonnant dans la mesure où la satisfaction des patients traduit une amélioration significative des douleurs et de la qualité de vie par rapport à leur état en préopératoire. Cette satisfaction est davantage corrélée à l’amélioration de la radiculalgie. Il existe une corrélation négative – statistiquement non significative vu la taille de l’échantillon – entre la satisfaction des patients et leurs attentes. Plus l’attente est élevée, moins la satisfaction est bonne. Les patients s’attendant en préopératoire à une disparition complète des douleurs radiculaires et/ou lombaires et à un retour rapide à une vie normale risquent d’être déçus en postopératoire, bien qu’ils soient objectivement améliorés. D’où l’intérêt, au moment de proposer l’intervention, de bien éclairer le patient sur les chances d’amélioration de ses douleurs, de sa qualité de vie et de la reprise d’une vie normale. RÉSULTATS DE LA MICRODISCECTOMIE À COURT ET À LONG TERME * PRÉOPÉRATOIRE À SIX MOIS POSTOPÉRATOIRES À 2 ANS POSTOPÉRATOIRES AMÉLIORATION Douleur lombaire Douleur radiculaire Qualité de vie Satisfaction 7,96 (2,2) 8,21 (2,4) 15,13 (5,97) *La déviation standard est indiquée entre parenthèses. M 2,89 0,70M 4,82M 93,3% M (1,91) (1,36) (3,5) (14%) 62,3% (25%) 91,7% (15%) 73,2% (25%) AMÉLIORATION M 3,85 1,1M 2,1M 88,3% (2,41) (2,31) (2,72) (41%) 53.2% (27,26%) 88,4% (24,11%) 79,8% (48%) Présence de différence significative avec p < 0,05 par rapport à la valeur préopératoire A. SEBAALY et al. – Résultats de la microdiscectomie lombaire Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4) 189 CONCLUSION Cette étude démontre que la microdiscectomie lombaire pour hernie discale est une solution élégante. Elle permet une amélioration nette des douleurs, notamment radiculaires, et la reprise d’une bonne qualité de vie. Les patients semblent satisfaits à six mois et à deux ans. La déception de certains sujets découlerait d’une attente trop élevée dans la période préopératoire, d’où l’intérêt de bien éclairer les patients sur les résultats de cette chirurgie. 12. 13. 14. 15. RÉFÉRENCES 1. Luo X, Pietrobon R, Sun SX, Liu GG, Hey L. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine 2004 Jan; 29 (1): 79-86. 2. Green-McKenzie J. Workers’ compensation costs: still a challenge. Clinics in Occupational and Environmental Medicine 2004 May; 4 (2): ix, 395-8. 3. Hammill RR, Beazell JR, Hart JM. Neuromuscular consequences of low back pain and core dysfunction. Clinics in Sports Medicine 2008 Jul; 27 (3): ix, 449-62. 4. Hazard RG. Low-back and neck pain diagnosis and treatment. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2007 Jan; 86 (Supplement): S59-S68. 5. Legrand E, Bouvard B, Audran M, Fournier D, Valat JP. Sciatica from disk herniation: Medical treatment or surgery? 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