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ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
ÉTUDE PROSPECTIVE à COURT et LONG TERME de la MICRODISCECTOMIE LOMBAIRE
Évaluation de la douleur, qualité de vie et satisfaction des patients libanais
http://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/62-4/original1.pdf
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Amer SEBAALY , Jaafar BASMA , Lara RAFFOUL , Nabil OKAIS , Toni RIZK , Elie SAMAHA , Ronald MOUSSA
Sebaaly A, Basma J, Raffoul L, Okais N, Rizk T, Samaha E,
Moussa R. Étude prospective à court et long terme de la microdiscectomie lombaire : évaluation de la douleur, qualité de vie
et satisfaction des patients libanais. J Med Liban 2014 ; 62
(4) : 187-190.
Sebaaly A, Basma J, Raffoul L, Okais N, Rizk T, Samaha E,
Moussa R. Prospective study of microdiscectomy for lumbar disc herniation : Evolution of pain, quality of life and satisfaction of Lebanese patients at short and long-term follow-up.
J Med Liban 2014 ; 62 (4) : 187-190.
RÉSUMÉ • Objectifs : La hernie discale lombaire est une
affection fréquente du sujet jeune, responsable d’un taux
d’absentéisme et d’arrêt de travail. Le but de cette étude est
d’apprécier les résultats de la microdiscectomie lombaire à
court et long terme, et ce en termes d’amélioration des douleurs lombaires et radiculaires, de changement de la qualité
de vie et de satisfaction des patients vis-à-vis de leurs attentes.
Méthodes : C’est une étude prospective, portant sur 28 patients opérés de microdiscectomie pour hernie discale lombaire. Trois questionnaires évaluant la douleur, la qualité de
vie et l’attente des patients ont été administrés aux patients la
veille de l’intervention. Quatre autres questionnaires évaluent
la douleur, la qualité de vie, les résultats et la satisfaction à six
mois et deux ans postopératoires. Résultats : La douleur
lombaire s’est améliorée de 62,3% et 53,2% à 6 mois et deux
ans respectivement, et la douleur radiculaire de 91,7% et
88,4% respectivement. La qualité de vie s’est améliorée de
73,2% et 79,8% respectivement. Alors que les attentes des
patients ont été chiffrées à 3,85, les résultats de la chirurgie
ont été chiffrés à 3,24. Les patients étaient satisfaits à 93,3%
et 88,3% respectivement. Cette satisfaction était corrélée
positivement à l’amélioration des radiculalgies. Elle était inversement corrélée à l’attente des sujets. Conclusion : La
microdiscectomie lombaire permet une amélioration nette des
douleurs, notamment radiculaires. Elle offre une bonne qualité de vie aux sujets opérés qui sont globalement satisfaits.
La déception de certains patients viendrait d’une attente trop
élevée.
Mots-clés : microdiscectomie lombaire, douleur, qualité de vie
ABSTRACT • Background and purpose : Lumbar disc
herniation frequently affects young patients and is responsible for high rate of worker’s compensation claims. The aim
of this study is to evaluate at short and long term the results
of microdiscectomy in terms of pain control, quality of life
and patient’s satisfaction. Methods : In this prospective
study, 28 patients were enrolled and operated on by microdiscectomy for lumbar disc herniation. Three questionnaires
were administered preoperatively. They evaluated the pain,
the quality of life and the expectation of the patients. Four
questionnaires were administered at six months and two
years postoperatively evaluating pain, quality of life, results
and satisfactions. Results : A 62.3% and 53.2% improvement of low back pain at 6 months and 2 years respectively,
and a 91.7% and 88.4% improvement of radicular pain were
reported. A 73,2% and 79.8% improvement in quality of life
was recorded respectively. Patient’s expectation was evaluated at 3.85 and results estimated 3.24. Patient’s satisfaction was 93.3% and 88.3% respectively. It was positively
correlated to radicular pain, and inversely correlated to patient’s expectations. Conclusion : Microdiscectomy for lumbar disc herniation offers a marked improvement in back and
radicular pain. Quality of life is much improved. Although satisfaction is high, it is somewhat decreased for patients with
high expectations.
INTRODUCTION
La hernie discale lombaire est une affection fréquente
du sujet jeune, responsable d’un taux d’absentéisme et
d’arrêt de travail [1-2]. Elle est due à une instabilité
disco-ligamentaire favorisant la protrusion discale dans
le canal rachidien. Dans un premier temps, le ligament
longitudinal postérieur est comprimé ce qui cause la
lombalgie, puis dans un deuxième temps la racine est
refoulée, ce qui provoque les douleurs radiculaires [3].
Le traitement chirurgical est réservé en cas d’échec
du traitement médical mené pendant six semaines [4-5]
ou en cas de déficit neurologique [5]. Il aboutit à une
rémission plus rapide des symptômes comparé au traitement conservateur [6-7]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour le traitement de la hernie
discale : macrodiscectomie, microdiscectomie, discectomie par voie endoscopiqu [8]. La microdiscectomie lombaire a montré sa supériorité sur la macrodiscectomie en
termes de durée opératoire et douleur résiduelle postopératoires [9].
Cette étude consiste à apprécier les résultats de la
chirurgie à court et à long terme (6 mois et 2 ans respectivement) et ce, en termes d’amélioration des douleurs
lombaires et radiculaires, de changement de la qualité
de vie, et de satisfaction des patients vis-à-vis de leurs
attentes.
1
Service de chirurgie orthopédique, 2Service de neurochirurgie, Centre hospitalier universitaire Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban.
Correspondance : Dr Amer Sebaaly. CHU Hôtel-Dieu de France. Bd Alfred Naccache. Achrafieh-Beyrouth. Liban.
e-mail : [email protected]
Fax : +961 1 615 300
Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4) 187
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Sélection des patients
Il s’agit d’une étude prospective menée à l’HôtelDieu de France à Beyrouth, portant sur 28 sujets opérés
d’une hernie discale lombaire entre le 1er décembre 2008
et le 30 août 2009. Les patients inclus dans cette étude
avaient des douleurs radiculaires persistantes depuis 6 à
8 semaines (25 patients, 89%), ou des déficits neurologiques (3 patients, 11%]). Ils étaient âgés entre 18 et 70
ans (âge moyen : 48 ans) et avaient une hernie discale
aux étages L3-L4 (1 patient, 4%), L4-L5 (21 patients,
75%) ou L5-S1 (5 patients, 21%).
Les patients ayant des antécédents de chirurgie lombaire, un syndrome de queue de cheval, un spondylolisthésis associé, une maladie neurologique associée, une
grossesse ou une maladie psychiatrique ont été exclus de
cette étude (Tableau I) [10-12].
Tous les patients ont signé un consentement écrit de
participation à l’étude et ont été par la suite opérés selon
une technique microchirurgicale telle qu’elle a été décrite
par Sonntag [13] :
Le patient est mis en position génu-pectorale sous anesthésie générale. Un repérage du niveau est effectué sous
scopie. Le chirurgien se plaçant du côté de la hernie, une
incision de 3 cm est pratiquée au niveau de la ligne médiane. Après écartement des muscles paravertébraux, le
ligament jaune est ouvert sous microscope et la hernie est
retirée. Ensuite une discectomie est pratiquée sans curetage des plateaux. Une irrigation intense de l’espace permet de récupérer quelques fragments dans l’espace intervertébral. Une manœuvre de Valsalva est pratiquée pour
s’assurer de l’absence de brèche méningée. Une fermeture
des différents plans sera ensuite pratiquée.
Évaluation
L’évaluation des patients est faite par un même médecin indépendant. Les patients ont rempli la veille de leur
intervention, par entretien direct, un questionnaire en trois
parties :
i. Evaluation de la douleur lombaire et radiculaire :
Elle a été réalisée par une échelle numérique simple
(ENS).
ii. Qualité de vie (QDV) : Elle a été mesurée par le
questionnaire concernant le mal de dos de RolandMorris, formé de 24 déclarations (maximum de 24).
Un score élevé est associé à une mauvaise qualité
de vie [11, 14].
iii. L’attente du patient : Elle a été évaluée par un questionnaire portant sur la lombalgie, la radiculalgie, la
sensibilité et la motricité, en proposant trois choix
de réponses (pas de changement, faible amélioration, ou très bonne amélioration). Les réponses sont
notées – 1, 0, 1. Le score est la somme de différentes valeurs attribuées (maximum de 4).
À six mois et deux ans postopératoires, un questionnaire a
été rempli, soit par entretien direct soit par appel téléphonique, et comportant les parties suivantes :
188 Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4)
TABLEAU I
CARACTÉRISTIQUES de BASE des PATIENTS
Nombre de patients
Sexe (n, %)
Age moyen (DS)
Localisation de la hernie
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Douleur radiculaire persistante
Déficit neurologique
28
M
F
17 (61%)
11 (39%)
48 (14,5)
1
22
5
25
3
(4%)
(75%)
(21%)
(89%)
(11%)
DS: déviation standard
i. Evaluation de la douleur lombaire et radiculaire par
ENS.
ii. Qualité de vie (QDV) par le questionnaire de RolandMorris
iii. Résultats de la chirurgie évalués par le même questionnaire utilisé pour tester les attentes des patients,
et portant sur les mêmes variables (lombalgie, radiculalgie, sensibilité et motricité).
iv. La satisfaction des patients a été évaluée par trois
questions fermées notées par 1 (pour la réponse oui)
ou par 0 (pour la réponse non). Le score est la
moyenne des valeurs observées.
Analyse statistique
Les valeurs ont été analysées par le programme PAWS
statistics version 18.0. Les patients sont considérés
comme leurs propres témoins en analysant la différence
entre les variables (douleur, qualité de vie, satisfaction)
en préopératoire et en postopératoire. Les différences
sont analysées par le test t apparié (Paired t test) avec
p < 0.05. Des corrélations entre la satisfaction des patients d’une part et la lombalgie, la radiculalgie et les
attentes des patients d’autre part sont réalisées par le test
de corrélation de Pearson.
RÉSULTATS
L’étude a porté initialement sur 37 patients consécutifs, âgés de 19 à 69 ans, (moyenne : 48 ans), opérés entre
décembre 2008 et août 2009. Six mois après l’opération,
4 patients ont été perdus de vue, ce qui réduit l’effectif à
33 patients (20 hommes et 13 femmes). L’évaluation des
patients à 2 ans s’est faite sur 28 patients (5 perdus de
vue). Aucune complication majeure (déficit neurologique
partiel ou complet, infections, etc.) n’a été rapportée. Les
résultats sont résumés dans le tableau II.
i. La douleur : La lombalgie, quantifiée par l’ENS, est
passée d’une moyenne de 7,96 à 2,89 à 6 mois
postopératoires, et par la suite à 3,85 à 2 ans, ce qui
correspond à une amélioration de 62,3% à 6 mois et
de 53,2% à 2 ans. La radiculalgie est passée de 8,21
à 0,7 à 6 mois et à 1,1 à 2 ans, avec une amélioration
de 91,7% à 6 mois et une amélioration de 88,4 % à
A. SEBAALY et al. – Résultats de la microdiscectomie lombaire
2 ans. La différence entre les différentes variables à
6 mois et à 2 ans n’est pas significative.
ii. La qualité de vie : Le score moyen de la qualité de
vie est passé de 15,13 en préopératoire à 4,82
à 6 mois puis à 2,1 à 2 ans de suivi, ce qui correspond à une amélioration de 73,2% à 6 mois et de
79,8% à 2 ans. La différence à court et à long terme
n’est pas significative.
iii. Satisfaction des patients par rapport à leurs attentes :
Alors que la moyenne des attentes des patients était
de 3,85, les résultats de la chirurgie ont été chiffrés
à 3,24 (p = 0,03) avec un index de satisfaction de
93,3% à 6 mois. Cette satisfaction est davantage corrélée à l’arrêt des douleurs radiculaires (p < 0,01)
qu’aux douleurs lombaires (p > 0,05).
Il existe une tendance à la corrélation négative
(Corrélation = – 0.152 ; p > 0.05) entre les attentes
des patients d’une part et leur satisfaction d’autre part,
mais qui est statistiquement non significative. La satisfaction des patients reste élevée à 2 ans postopératoires avec un taux de 88,3% sans différence à 6 mois.
DISCUSSION
Les résultats de la microdiscectomie peuvent être évalués de différentes façons. Celle que nous proposons dans
cette étude se base sur l’évolution de la douleur lombaire
et radiculaire, de la qualité de vie et de la satisfaction des
patients par rapport à leurs attentes.
L’amélioration des lombalgies et des radiculalgies en
postopératoire est conforme à celle rapportée par Osterman
et al. [11] dans une étude suédoise, et par Arts et al. [15]
sur une population néerlandaise. Les auteurs retrouvent
une amélioration dans les mêmes proportions. Asch et al.
décrivent une amélioration de 77% de la lombalgie et de
80% de la radiculalgie sur une population nord-américaine
[16]. L’amélioration de la douleur lombaire à long terme
est conforme aux résultats de la littérature [17-18] montrant une petite aggravation de la douleur lombaire et radiculaire à long terme mais qui reste néanmoins non significative. En dépit des variations culturelles, les résultats de la
chirurgie restent comparables, avec une meilleure réponse
des douleurs radiculaires en rapport avec la décompression
nerveuse. Les lombalgies résiduelles sont secondaires à
des facteurs multiples : l’exposition chirurgicale, l’affaissement du disque, le contact des surfaces articulaires, et
les facteurs psychologiques [19].
TABLEAU II
La qualité de vie des patients semble être nettement
améliorée par la chirurgie. Ostelo et al. [20] retrouvent un
score de 14 en préopératoire et de 8,7 en postopératoire.
L’inclusion dans son échantillon de patients ayant une
hernie discale récidivante explique une qualité de vie
moindre. Arts et al. [21] décrivent une amélioration de la
qualité de 16 à 3,4 dans un délai de 6 mois en postopératoire. Atlas et al. [18] rapportent dans une étude prospective s’étendant sur 10 ans et portant sur deux cohortes de
patients (opérés et traités par un traitement conservateur)
une nette amélioration de la fonction et de la satisfaction
dans le groupe des patients opérés. Ces mêmes résultats
sont retrouvés dans l’étude de Weinstein et al. [17]. De
même, il n’y a pas eu de différence à court et long terme
dans les groupes opérés en termes de qualité de vie.
L’attente de nos patients était de 3,85, chiffre légèrement supérieur à celui obtenu par l’étude de Rönnberg et
al. [22]. Les résultats obtenus à 6 mois de la chirurgie et
évalués par le questionnaire sont de l’ordre de 3,24. Les
patients rapportent une amélioration subjective des radiculalgies, des lombalgies et des troubles moteurs et sensitifs. Cette amélioration reste en moyenne inférieure aux
attentes. Ceci pourrait être en rapport avec une mauvaise
information des patients en ce qui concerne les résultats
escomptés après l’opération. Certains d’entre eux s’attendant en effet à une amélioration plus importante des douleurs et/ou des déficits neurologiques.
La satisfaction globalement élevée dans les différentes
études [22-23] est comparable à la nôtre. Elle est de l’ordre de 93% à 6 mois et de 88% à 2 ans. Ceci n’est pas
étonnant dans la mesure où la satisfaction des patients
traduit une amélioration significative des douleurs et de la
qualité de vie par rapport à leur état en préopératoire.
Cette satisfaction est davantage corrélée à l’amélioration
de la radiculalgie.
Il existe une corrélation négative – statistiquement
non significative vu la taille de l’échantillon – entre la
satisfaction des patients et leurs attentes. Plus l’attente
est élevée, moins la satisfaction est bonne. Les patients
s’attendant en préopératoire à une disparition complète
des douleurs radiculaires et/ou lombaires et à un retour
rapide à une vie normale risquent d’être déçus en postopératoire, bien qu’ils soient objectivement améliorés.
D’où l’intérêt, au moment de proposer l’intervention, de
bien éclairer le patient sur les chances d’amélioration de
ses douleurs, de sa qualité de vie et de la reprise d’une
vie normale.
RÉSULTATS DE LA MICRODISCECTOMIE À COURT ET À LONG TERME *
PRÉOPÉRATOIRE
À SIX MOIS POSTOPÉRATOIRES
À
2
ANS POSTOPÉRATOIRES
AMÉLIORATION
Douleur lombaire
Douleur radiculaire
Qualité de vie
Satisfaction
7,96 (2,2)
8,21 (2,4)
15,13 (5,97)
*La déviation standard est indiquée entre parenthèses.
M
2,89
0,70M
4,82M
93,3%
M
(1,91)
(1,36)
(3,5)
(14%)
62,3% (25%)
91,7% (15%)
73,2% (25%)
AMÉLIORATION
M
3,85
1,1M
2,1M
88,3%
(2,41)
(2,31)
(2,72)
(41%)
53.2% (27,26%)
88,4% (24,11%)
79,8% (48%)
Présence de différence significative avec p < 0,05 par rapport à la valeur préopératoire
A. SEBAALY et al. – Résultats de la microdiscectomie lombaire
Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4) 189
CONCLUSION
Cette étude démontre que la microdiscectomie lombaire pour hernie discale est une solution élégante. Elle
permet une amélioration nette des douleurs, notamment
radiculaires, et la reprise d’une bonne qualité de vie. Les
patients semblent satisfaits à six mois et à deux ans. La
déception de certains sujets découlerait d’une attente trop
élevée dans la période préopératoire, d’où l’intérêt de bien
éclairer les patients sur les résultats de cette chirurgie.
12.
13.
14.
15.
RÉFÉRENCES
1. Luo X, Pietrobon R, Sun SX, Liu GG, Hey L. Estimates
and patterns of direct health care expenditures among
individuals with back pain in the United States. Spine
2004 Jan; 29 (1): 79-86.
2. Green-McKenzie J. Workers’ compensation costs: still a
challenge. Clinics in Occupational and Environmental
Medicine 2004 May; 4 (2): ix, 395-8.
3. Hammill RR, Beazell JR, Hart JM. Neuromuscular consequences of low back pain and core dysfunction. Clinics
in Sports Medicine 2008 Jul; 27 (3): ix, 449-62.
4. Hazard RG. Low-back and neck pain diagnosis and treatment. American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation 2007 Jan; 86 (Supplement): S59-S68.
5. Legrand E, Bouvard B, Audran M, Fournier D, Valat JP.
Sciatica from disk herniation: Medical treatment or
surgery? Joint Bone Spine 2007 Dec; 74 (6): 530-5.
6. Gibson JNA, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane database of systematic
reviews (Online) 2007 Jan; 2: CD001350.
7. Peul WC, van Houwelingen HC, W. B. van den Hout WB
et al. Surgery versus prolonged conservative treatment
for sciatica. The New England Journal of Medicine 2007
May; 356 (22): 2245-56.
8. Gibson JNA, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc updated Cochrane review. Spine 2007 Jul; 32
(16): 1735-47.
9. Gotfryd A, Avanzi O. A systematic review of randomised
clinical trials using posterior discectomy to treat lumbar
disc herniations. Int Orthop 2009; 33: 11-17.
10. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RTWM,
Koes BW. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial.
BMJ (Clinical Research ed.) 2008 Jun; 336 (7657):
1355-8.
11. Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A.
Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine 2006 Oct; 31 (21): 2409-14.
190 Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (4)
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Jansson KA, Németh G, Granath F, Jönsson B,
Blomqvist P. Health-related quality of life in patients
before and after surgery for a herniated lumbar disc. The
Journal of Bone and Joint Surgery (British volume) 2005
Jul; 87 (7): 959-64.
Javedan S, Sonntag VKH. Lumbar disc herniation:
microsurgical approach. Neurosurgery 2003 Jan; 52 (1):
160-2; discussion 162-4.
Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability
Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 2000; 25 (24): 3115-24.
Arts MP, Brand R, van den Akker ME, Koes BW, Bartels
RHMA, Peul, WC. Tubular diskectomy vs conventional
microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled
trial. JAMA 2009 Jul; 302 (2): 149-58.
Asch HL, Lewis PJ, Moreland DB et al. Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 to 80% success rates be the norm?
Journal of Neurosurgery 2002 Jan; 96 (1) Suppl: 34-44.
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al. Surgical vs
nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the
Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006 Nov; 296 (20): 2451-9.
Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE.
Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10-year results from the Maine lumbar spine study.
Spine 2005 Apr; 30 (8): 927-35.
McGirt MJ, Ambrossi GLG, Datoo G et al. Recurrent
disc herniation and long-term back pain after primary
lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal. Neurosurgery 2009
Feb; 64 (2): 338-44; discussion 344-5.
Ostelo RWJG, de Vet HCW, Knol DL, van den Brandt PA.
24-item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for postlumbar disc surgery. Journal of Clinical Epidemiology
2004 Mar; 57 (3): 268-76.
Arts MP, Peul WC, Brand R, Koes BW, Thomeer
RTWM. Cost-effectiveness of microendoscopic discectomy versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders
2006; 7: 1-7.
Rönnberg K, Lind B, Zoëga B, Halldin K, Gellerstedt M,
Brisby H. Patients’ satisfaction with provided care/information and expectations on clinical outcome after lumbar disc herniation surgery. Spine 2007 Jan; 32 (2): 25661.
Dewing CB, Provencher MT, Riffenburgh RH, Kerr S,
Manos RE. The outcomes of lumbar microdiscectomy in
a young, active population: correlation by herniation
type and level. Spine 2008 Jan; 33 (1): 33-8.
A. SEBAALY et al. – Résultats de la microdiscectomie lombaire