Courbe d`apprentissage pour la chirurgie de la hernie discale

Neurochirurgie 58 (2012) 337–340
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Courbe d’apprentissage pour la chirurgie de la hernie discale lombaire
Learning curve for lumbar disc surgery
R. Billon-Grand ∗ , F. De Rose , H. Katranji
Service de neurochirurgie, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besançon cedex, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article :
Reçu le 13 septembre 2011
Accepté le 2 mars 2012
Keywords:
Sciatica
Complications
Learning curve
Mini-invasive surgery
Microsurgery
a b s t r a c t
Background and purpose. – Various techniques are available for lumbar disc surgery. But failure and severe
adverse events still occur during such procedures. Recent work concluded that the use of microscope was
not mandatory for such procedures.
Methods. – The first 70 spinal procedures for lower limb radicular syndrome by a surgeon at the beginning
of this activity where studied. Particular interest was paid on adverse events, especially complications
and failures.
Result. – Average duration of surgery (50 min) and rate of reoperation (six reoperations needed out of 65
patients, five of them by the same surgeon) where, as expected, a bit higher than published in experienced
hands. But no battered-root syndrome, injury to neighboring structures or other severe complication was
observed. Noteworthy is that no patient was neurologically worsened by surgery.
Conclusions. – If the use of microscope may not be needed for lumbar disc open surgery in experienced
hands, we strongly advice surgeons at the beginning of their practice to use it. At least, to avoid unforgiving
mistakes such as picking out the root instead of the herniation.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
r é s u m é
Mots clés :
Sciatique
Complications
Courbe d’apprentissage
Chirurgie mini-invasive
Microchirurgie
Description et objectifs. – La chirurgie du rachis lombaire dégénératif, malgré le développement des techniques dites mini-invasives, présente toujours un taux non négligeable d’échecs, voire de complications
parfois sévères.
Méthode. – Nous avons étudié les 70 premières interventions d’un chirurgien débutant sur le rachis
lombaire pour syndrome radiculaire. Les échecs et complications ont fait l’objet d’une attention toute
particulière.
Résultats. – Les durées opératoires (moyenne 50 minutes) et le nombre de reprises (six réopérations
pour 65 patients opérés, dont cinq faites par le même chirurgien), comme attendu, étaient discrètement
supérieures à ce qui est publié entre des mains expérimentées. Cependant, il faut noter qu’aucune lésion
radiculaire ou des structures anatomiques de voisinage n’a été constatée, et qu’aucun patient n’a vu son
état neurologique aggravé.
Conclusion. – Si se passer du microscope semble concevable pour un chirurgien expérimenté dans la
chirurgie des syndromes radiculaires dégénératifs lombaires, nous déconseillons fortement aux plus
jeunes de se passer de cet outil au début de leur expérience. Cela afin d’éviter, par exemple, l’erreur
lourde de conséquence de prélever la racine à la place de la hernie.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected], [email protected]
(R. Billon-Grand), [email protected] (H. Katranji).
0028-3770/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2012.03.002
Historiquement, la prise en charge chirurgicale des syndromes
radiculaires des membres inférieurs a débuté avec des techniques
d’étirement ou de neurolyse du nerf sciatique à la cuisse ou à la
jambe (Renton, 1908). En 1934, est introduite la discectomie lombaire sous contrôle de la vue (Mixter et Barr, 1934), puis en 1977,
du microscope (Yasargil, 1977), puis de variantes mini-invasives,
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telles que l’endoscopie (Nellensteijn et al., 2010a,b) de nos jours.
De nouvelles techniques sont régulièrement proposées, médicales
ou chirurgicales (Anderson, 2010 ; Brouwer et al., 2009).
Malgré ces efforts considérables, un nombre non négligeable
de résultats décevants est toujours observé : échecs, mais aussi
complications liées au traitement, parfois sévères. Les travaux de
recherche se focalisent légitimement sur les moyens de contrôler
la douleur (Manchikanti et al., 2009), mais les techniques nouvelles
sont parfois abandonnées pour leur inefficacité, voire leur danger.
C’est par exemple le cas de la chimionucléolyse (Lazorthes et al.,
1985 ; Bouillet, 1990). Des complications vitales ont également été
rapportées lors de discectomies (Chhabra et al., 2000 ; Parpaley
et al., 2011), ce qui est bien sûr inacceptable pour une chirurgie
fonctionnelle, au bénéfice limité dans le temps (Osterman et al.,
2006 ; Daffner, 2010).
L’évaluation de l’efficacité des différentes techniques est difficile. Il s’agit de quantifier une douleur et son retentissement
fonctionnel. Subjectivité, variations interculturelles, recherche de
bénéfices secondaires et dépressions associées biaisent souvent ce
type d’évaluation. Le travail scientifique le plus récent et complet
disponible dans une langue occidentale conclut que la microdiscectomie (avec le microscope) et la macrodiscectomie (à l’œil nu)
auraient, entre les mains de chirurgiens expérimentés, des résultats
comparables. Les auteurs préconisent que « la décision d’utiliser
ou non le microscope devrait être laissée au choix du chirurgien »
(Osterman et al., 2006).
La portée de cette conclusion sur nos pratiques nous semble
cependant devoir être précisée, car le choix d’une technique est
basé sur ses résultats, mais également sur ses risques. Or le choix qui
convient aux chirurgiens expérimentés n’est pas forcément recommandable au début de la courbe d’apprentissage d’une technique
opératoire.
2. But
Un des facteurs de risque de complications est l’inexpérience
du chirurgien. Il ne faut pas oublier que le chirurgien qui propose
à son patient une indication opératoire pour sciatique entend pratiquer un geste réputé simple et anodin. À tort, puisque le risque
d’échec, voire de complication, existe même entre les meilleures
mains. Nous avons étudié les patients opérés dans notre service
par un chirurgien au début de son expérience, pour hernie discale et/ou sténose foraminale, causant sciatique, cruralgie, déficit
moteur, et/ou syndrome de la queue de cheval. Le but de ce travail
était l’étude des complications : type, fréquence, origine et conséquences. L’intérêt de ce travail n’est bien sûr qu’observationnel,
mais nous semble important. Il ne faut pas oublier que cette chirurgie s’adresse à une pathologie extrêmement fréquente et qui reste
la principale pourvoyeuse de procès, loin devant l’activité crânioencéphalique. De plus, ce taux de complication est un élément de
comparaison important avec les techniques mini-invasives (Teli
et al., 2010).
3. Patients et méthodes
Tous les dossiers de patients opérés pour sciatique ou cruralgie
par un de nos chirurgiens au début de son expérience autonome
avec la microdiscectomie ont été étudiés par trois observateurs.
Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle. Toutes les
complications constatées ou suspectées sont reportées, de même
que les échecs.
Selon notre politique de service, l’indication opératoire est
de principe posée par le chirurgien qui pratique le geste, après
discussion avec ses confrères dans tous les cas où il le juge
nécessaire. Cette pratique nous semble importante en termes de
relation médecin-patient. Le choix de la technique est chirurgiendépendant, microdiscectomie dans tous les cas pour cette série,
macrodiscectomie et/ou microdiscectomie, voire endoscopie selon
le cas et le chirurgien pour les autres patients pris en charge par
notre équipe.
4. Résultats
Soixante-dix interventions consécutives ont été pratiquées sur
65 patients entre novembre 2007 et octobre 2010. Six patients ont
été opérés deux fois, dont un par un autre chirurgien de l’équipe. On
comptait 30 hommes et 35 femmes, âgés de 18 à 81 ans, moyenne :
50,6 ans. Le diagnostic était : sciatique déficitaire ou non, cruralgie
déficitaire ou non et/ou syndrome de la queue de cheval. Il s’agissait
du niveau L5-S1 pour 29 patients, L4-L5 (32 patients), L3-L4 (deux
patients), L2-L3 (un patient) et L1-L2 (un patient).
Il n’y a pas de perdu de vue, le recul est de trois à 38 mois
(moyenne : 20 mois). Cinquante et un patients ont eu une herniectomie avec ou sans discectomie, par abord inter-myolamaire. Dans
un cas, l’ablation d’un kyste articulaire a suffi à nettement libérer
la racine. Des trois syndromes de la queue de cheval, le plus sévère
a été abordé par laminectomie bilatérale. Dans sept cas, le geste
s’est limité à une foraminotomie (pas de hernie trouvée dans quatre
cas, chirurgie programmée pour recalibrage foraminal dans trois).
Les patients pris en charge pour spondylolisthésis, instrumentés,
n’ont pas été inclus et aucun patient n’a été instrumenté pour une
indication dégénérative en dehors de cette indication.
Dans les cas restants, foraminotomie et discectomie ont été
associées. Les trois patients opérés en urgence pour syndrome de la
queue de cheval ont observé une nette amélioration des douleurs
et des déficits sensitivomoteurs. Des troubles vésico-sphinctériens
(vessie rétentionnelle), n’ont persisté que dans le cas le plus sévère,
pris en charge paraparétique (coté à deux cinquième pour les dermatomes inférieurs à L4), en rétention aiguë d’urine et incontinence
anale. Les patients opérés pour sciatique paralysante devant un
déficit incomplet ont tous récupéré au moins partiellement.
Aucun patient n’a installé de déficit sensitif et/ou moteur ou de
douleur radiculaire nouvelle dans les suites de la chirurgie.
Neuf opérations étaient des reprises et ont trouvé une hernie
dans huit cas, une fibrose dans un cas. Trois patients avaient été
pris en charge initialement dans une autre institution. Six patients
ont donc été opérés deux fois, cinq en L4-L5, un en L5-S1. La répétition des imageries postopératoires, ainsi que l’évolution de la
douleur (soulagée ou non initialement) ont montré que la hernie
avait été laissée en place dans deux cas, réopérés à deux semaines
et un mois. Les quatre autres présentaient une récidive herniaire
au même niveau et au même côté à 45 jours, trois, quatre et cinq
mois respectivement, avec un net intervalle libre de douleur.
Trois patients présentent des douleurs neuropathiques avec
troubles sensitifs, paresthésies douloureuses, causalgies, tous opérés en urgence pour sciatique paralysante avec un déficit coté à
moins de deux cinquième en préopératoire. Dix patients n’ont présenté qu’un soulagement temporaire, dont six ont été réopérés (cf.
supra). Aucun ne rapporte une aggravation des douleurs.
La durée moyenne du séjour hospitalier a été de 4,73 jours, la
politique du service étant de garder de principe les patients en hospitalisation jusqu’au troisième jour postopératoire au moins. Deux
patients sont cependant sortis au deuxième jour postopératoire. Le
séjour postopératoire le plus long a duré 18 jours après la première
chirurgie, pour le patient réopéré précocement.
La durée opératoire a varié entre 25 et 120 minutes, avec une
moyenne de 50 minutes.
Une complication d’installation a été constatée : méralgie paresthésique transitoire liée à l’utilisation mal protégée du cadre de
Wilson. Elle est bien sûr indépendante de l’usage ou non du
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microscope opératoire, et souligne l’importance que chaque
membre de l’équipe, plutôt que de s’en remettre aux autres, vérifie systématiquement et personnellement l’ensemble des points de
compression lors de l’installation du patient.
Un écoulement de LCR a été observé en peropératoire dans six
cas. Une fuite de LCR par le point de ponction de radiculographie
est l’explication probable d’un cas. Il a été possible de suturer la
dure-mère de façon étanche dans quatre des cinq cas restants. Le
patient pour lequel l’intervention a duré 120 minutes est le seul
pour lequel une brèche n’a pas pu être suturée, les lésions durales
ne permettant pas de le faire sans sténoser la racine. Aucun de ces
patients n’a eu de symptômes en rapport avec la brèche, et tous
rapportent un soulagement voire la disparition des sciatalgies. Il
n’y a pas eu de complication de cicatrice.
Trois patients ont été traités pour spondylodiscite postopératoire devant des lombalgies importantes. Chez une seule patiente,
un germe a été retrouvé. Elle avait été opérée une semaine avant
par un autre chirurgien, sous contrôle de la vue, puis réopérée
pour persistance des douleurs. Les prélèvements bactériologiques
per-opératoires ont été positifs (Staphylocoque doré). L’évolution
clinique, radiologique et biologique a conduit l’infectiologue à écarter le diagnostic de spondylodiscite et à arrêter tout traitement dans
les deux autres cas (recul : huit et neuf mois).
5. Discussion
La chirurgie discale lombaire, trop souvent considérée comme
mineure, garde parfois des résultats désastreux. Une sélection soigneuse des indications opératoires (Buijs et al., 2007 ; Hildreth et al.,
2009 ; Hung et al., 2008), une information claire et honnête des
patients et une technique opératoire rigoureuse sont les moyens
classiques de les prévenir. L’attitude du chirurgien est probablement encore plus importante. L’arrogance, le manque d’empathie
ou de disponibilité du chirurgien sont probablement les principaux générateurs de conflit avec des patients déçus par l’opération.
Les douleurs se cristallisent alors autour de ce conflit conduisant
parfois à une situation dramatique : mauvais pronostic fonctionnel pour le patient, conséquences médicolégales possibles. Il est
donc difficile de faire la part de la technique opératoire en ellemême dans les mauvais résultats. D’autant plus que les biais de
publication sous-évaluent probablement le taux réel de complications (Epstein, 2008). L’importance des enjeux financiers et le
développement d’un véritable marché de la chirurgie mini-invasive
ne pouvant qu’opacifier la question.
5.1. Brèches durales
Dans un cas, l’aspect opératoire a conduit à inciser prudemment
ce qui semblait être le ligament longitudinal postérieur. Il s’agissait
de la dure-mère et le geste s’est arrêté à l’arachnoïde. La dure-mère
a pu être suturée de manière étanche et la racine n’a pas été lésée.
La qualité de la vue opératoire au microscope, si elle n’a pas prévenu l’incision inadaptée, a permis d’en limiter l’importance et de la
réparer. Les brèches durales ne portent pas à conséquence en général, mais ne sont absolument pas anodines : elles peuvent mettre
en jeu le pronostic vital (Parpaley et al., 2011). Leur diagnostic et
leur traitement efficace sont donc capitaux. Par ailleurs, le taux de
brèches durales reporté dans les séries de macrodiscectomies est
probablement sous-évalué, une fuite minime de LCR pouvant rester
inaperçue à l’œil nu.
5.2. Récidives des douleurs et/ou des hernies
Le taux de récidive herniaire précoce (six cas sur 65 chirurgies,
soit 9,23 %) est dans la fourchette haute des résultats de la littérature (Kotilainen et al., 1993). À deux ans, certains auteurs citent
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cependant jusqu’à 11 % de récidive (Dora et al., 2005). Pour deux
de ces patients, un fragment de disque a été laissé en place lors
de la première chirurgie. Dans les quatre autres cas, la constitution d’un nouveau fragment hernié semble l’explication la plus
probable, compte-tenu d’un intervalle libre de douleur et d’une chirurgie ayant permis l’exérèse monobloc d’un gros séquestre. Ces six
patients ont tous vu leur douleur contrôlée de façon satisfaisante
après la deuxième chirurgie.
5.3. Échec de herniectomie
Dans deux cas, un fragment herniaire avait été laissé en place.
L’échec clinique des gestes de chirurgie rachidienne est une notion
très mal définie dans la littérature scientifique (Dora et al., 2005),
et probablement très sous-estimée par un phénomène de biais
de publication. Il serait pourtant utile de déterminer, parmi les
patients n’ayant aucun bénéfice de la chirurgie, quelle est la proportion de ceux pour lesquels cet événement indésirable s’est produit.
5.4. Erreurs de niveau, de côté
Ils sont prévenus par une organisation rigoureuse et par
l’utilisation large de l’amplificateur de brillance. Nous n’en avons
aucune à déplorer dans cette série, par ailleurs antérieure à
l’introduction de la check-list de l’OMS dans notre hôpital. Nous
ne nous passons d’un contrôle radioscopique que pour des disques
L5-S1, à condition qu’aucun doute ne se présente sur une anomalie
de charnière, et que le sacrum puisse être identifié formellement.
Cette identification est visuelle et auditive, en percutant l’os avec
une rugine. Le repérage radiologique est toujours pratiqué peropératoire, juste avant l’incision du ligament jaune, un repère en
place sur la lame supérieure visée, et en exigeant l’obtention d’une
image montrant ensemble le sacrum, les disques concernés et le
repère. Au-dessus de L3-L4, il est cependant nécessaire de pratiquer plusieurs images ou de se déplacer en scopie jusqu’au niveau
visé.
5.5. Infections
Il n’y a qu’une infection possible dans notre série, documentée sur un seul prélèvement. Une chirurgie pratiquée la semaine
précédente par un autre opérateur (sous contrôle de la vue) peut
également être en cause dans ce cas. Cependant, même s’il est
considéré comme une infection secondaire à la deuxième chirurgie
sous microscope (soit un cas pour 70 interventions, 1,4 %), le taux
observé reste comparable voire inférieur à ceux de la littérature,
(Kotilainen et al., 1993 ; Jhala et Mistry, 2010).
5.6. Durée opératoire
Certains auteurs notent un allongement de la durée opératoire
sous microscope (Tullberg et al., 1993 ; Tureyen, 2003 ; Henriksen
et al., 1996 ; Katayama et al., 2006). Cette conclusion ne nous
semble pas justifier de se passer de cet outil. En effet, la durée
opératoire est probablement corrélée à l’expérience du chirurgien et à sa personnalité, plus qu’à la technique en elle-même.
D’autres travaux concluent même que la microdiscectomie serait
plus rapide (Barrios et al., 1990 ; Nystrom, 1987). Enfin, l’utilisation
du microscope opératoire nécessite un entraînement que tous les
chirurgiens du rachis n’ont pas forcément maîtrisé, historiquement.
Il est probable que cette difficulté technique soit à l’origine de
nombreuses observations et publications remettant en cause son
intérêt. De telles conclusions ne s’appliquent plus aux équipes nouvellement formées, maintenant rompues à l’usage du microscope
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au moins dans les services de neurochirurgie ou d’orthopédie pratiquant la microchirurgie.
6. Conclusion
Selon certains travaux récents, la chirurgie discale lombaire
pourrait se pratiquer à l’œil nu, avec des résultats comparables à
ceux de la microdiscectomie. Nous pensons que cette conclusion, si
elle est valide, ne s’entend que pour des chirurgiens entraînés à la
technique de la macrodiscectomie. Mais elle n’est pas recommandable au début d’une expérience professionnelle. L’utilisation du
microscope opératoire a probablement permis, dans notre expérience, de passer la courbe d’apprentissage initiale sans avoir eu
d’accident sévère. L’apprentissage d’emblée de l’endoscopie est à
notre avis la seule autre option envisageable, sous réserve que cette
technique démontre, sinon sa supériorité, au moins son innocuité.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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