bulletin d`adhésion 2011

BULLETIN D’ADHÉSION 2011
Coche le montant correspondant à ta situation dans le tableau ci-dessous :
TYPE DE MEMBRE
TOTAL 2011
COTISATION ASSOCIATION
Du 01/01/2011 au 31/12/2011
ABONNEMENT MAGAZINE
Bimestriel + en ligne
Jeune promo (2008, 2009 et 2010)
†
86 €
†
69 €
†
17 €
Couple jeune promotion
†
112 €
†
95 €
†
17 €
Pré-retraité et retraité
†
118 €
†
84 €
†
34 €
†
172 €
†
138 €
†
34 €
†
224 €
†
190 €
†
34 €
Bienfaiteur
†
554 €
†
520 €
†
34 €
Donateur
† 1 454 €
† 1 420 €
†
34 €
Promo
≤ 2007
Couple promo
≤ 2007
Les personnes (demandeurs d’emploi, étudiants, etc.) dont la situation financière ne permet pas d’acquitter l’intégralité de la somme,
peuvent n’en régler que la moitié sur présentation d’un justificatif. Contacter l’Association sur [email protected]
NOM
_____________________________________________________________________
DIPLÔME & PROMOTION
MiM Grande Ecole* cb
MS cb
MBA cb
Prénom
__________________________________________________________________
MEB cb
CADRE DIRIGEANT cb
* Diplômes Grande Ecole ESCP, EAP, ESCP-EAP
Je souhaite recevoir l’annuaire 2011 dans sa version papier
OUI …
NON …
Je choisis de régler par :
… Prélèvement Automatique et bénéficier d’une réduction de 20 % la première année.
Mandat de prélèvement SEPA joint à remplir et à renvoyer avec un RIB.
… Chèque payable en France à l’ordre de « ESCP EUROPE ALUMNI »
… Virement au compte de l’Association
d’un compte français : N° 10107 00236 00629019250 45 - BRED Banque Populaire Créteil l’Echat
d’un compte non français : IBAN - International bank account number : FR76 1010 7002 3600 6290 1925 045 - Bank Identifier Code (BIC) : BREDFRPPXXX
… Carte bancaire N° cbbb cbbb cbbb cbbb Expire fin cb cb Date _____________________ Signature
Une attestation de règlement sera disponible en ligne sur www.escpeuropealumni.org (espace privé)
ESCP Europe Alumni - 81, avenue de la République - 75543 Paris Cedex 11 - France
Please turn over for English version - 01/2011
2011 MEMBERSHIP FEE
Please tick the amount corresponding to your situation:
TYPE OF MEMBER
TOTAL 2011
Graduated in 2008, 2009 or 2010
†
ASSOCIATION MEMBERSHIP
from 2011/01/01 to 2011/12/31
86 €
†
69 €
MAGAZINE SUBSCRIPTION
Bimonthly + on line
†
17 €
Couple graduated in 2008, 2009 or 2010
†
112 €
†
95 €
†
17 €
Retired graduate
†
118 €
†
84 €
†
34 €
≤ 2007
≤ 2007
†
172 €
†
138 €
†
34 €
†
224 €
†
190 €
†
34 €
Benefactor
†
554 €
†
520 €
†
34 €
Donator
† 1 454 €
† 1 420 €
†
34 €
Graduated
Couple graduated
In case you are experiencing financial difficulties (unemployment, studies, etc.), please let us know and we shall arrange a half-price offer
for you on the annual membership fee: [email protected]
LAST NAME
____________________________________________________________
DIPLOMA & YEAR
MiM Grande Ecole* cb
MS cb
MBA cb
FIRST NAME
___________________________________________________________
MEB cb
CADRE DIRIGEANT cb
* Diploma Grande Ecole ESCP, EAP, ESCP-EAP
I wish to receive the printed version of the 2011 directory
YES …
NO …
I choose to pay by:
… Direct debit and obtain 20% discount the first year.
Please fill out and return attached the SEPA Direct debit mandate with your bank account details.
… Cheque payable to “ESCP EUROPE ALUMNI”
… Bank Transfer to the Association’s account
from a French account: N° 10107 00236 00629019250 45 - BRED Banque Populaire Créteil l’Echat
from a non-French account: International bank account number (IBAN): FR76 1010 7002 3600 6290 1925 045 - Bank Identifier Code (BIC): BREDFRPPXXX
… Credit Card - N° cbbb cbbb cbbb cbbb Exp. date cb cb Date _____________________ Signature
Confirmation of your payment will be posted on your profile on the website www.escpeuropealumni.org
ESCP Europe Alumni - 81, avenue de la République - 75543 Paris Cedex 11 - France
Version française au verso - 01/2011