STN fiche inscritption 2016-2017 - Stade Toulousain Natation Water

FICHE D'INSCRIPTION 2016/2017
Renouvellement
1ère Adhésion
Mutation – ancien Club et n° licence :
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Tel fixe
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:
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Tel mobile :
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Courriel :
Photo :
Sexe
F
M
@
Adresse :
Code Postal :
Ville :
RESPONSABLE LEGAL :
Nom et Prénom :
Adresse (si différente de celle ci-dessus) :
Nom Prénom du Médecin délivrant le certificat médical :
TARIFS SAISON 2016 – 2017 :
Aquagym (4 séances)
250 €
Natation adultes sans compétitions (3 séances le soir)
240 €
Natation adultes avec compétitions (3 séances le soir, 2 séances le midi) – licence FFN incluse
270 €
Ecole de natation (1 séance, - de 9 ans, nés après 2007) – licence FFN incluse
220 €
Water-polo U11 (3 séances, - de 11 ans, nés entre 2007 et 2006) – licence FFN incluse
260 €
Water-polo U13 (3 séances, - de 13 ans, nés entre 2004 et 2005) – licence FFN incluse
260 €
Water-polo U15 (3 séances, - de 15 ans, nés entre 2002 et 2003) – licence FFN incluse
260 €
Water-polo U17 (3 séances, - de 17 ans, nés entre 2000 et 2001) – licence FFN incluse
270 €
Water-polo U20 (3 séances, - de 20 ans, nés entre 1997 et 1999) – licence FFN incluse
270 €
Water-polo adultes (2 séances, nés avant 1997) – licence FFN incluse
260 €
Double activité : Natation + Water-polo adultes – licence FFN incluse
340 €
REDUCTION DE TARIF :
-30 €
2è adhérent foyer
è
-70 €
è
-110 €
3 adhérent foyer
4 adhérent foyer et plus
PAIEMENT : Nom du payeur (si différent de l'adhérent) :
Total à payer
Chèques
Incomplet, manque
Paiement
Photo
Certificat médical
Janvier
Mars
Chèque 1
Chèque 2
Chèque 3
€
€
Cadre réservé au club
Septembre
€
Chèques vacances ou
coupons sport
€
Espèces
€
Complet
Vérifié par (initiales)
Enregistrement par (initiales)
Licence :
PARTIE A COMPLETER PAR TOUS LES ADHERENTS :
le :
le :
€
Personne à joindre en cas de problème :
Tel de la personne à joindre :
/
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/
/
.
Allergies / intolérances ou problème connu :
Autorise les dirigeants et entraîneurs du Stade Toulousain Natation à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de maladie ou d'accident
qui pourraient survenir lors des entraînements, des compétitions ou des stages.
Fait à Toulouse, le / / 2016
Signature du responsable légal :
Autorise le Stade Toulousain Natation à utiliser mon image ou celle de mon enfant à titre gracieux pour l'illustration de tout document utilisé au
club (site internet, articles de presse, etc...), sur tout support (papier, informatique, électronique), en France comme à l'étranger.
Fait à Toulouse, le / / 2016
Signature du responsable légal :
AUTORISATION PARENTALE – pour les nageurs de moins de 18 ans
Je soussigné(e)
responsable légal de
Autorise mon enfant à voyager dans les véhicules de transport mis à sa disposition pour les déplacements sportifs (minibus, co-voiturage
organisé)
Fait à Toulouse, le / / 2016
Signature du responsable légal :
QUELQUES POINTS DE REGLEMENT :
Avant et dès la fin des cours ou des compétitions, l'enfant est sous la responsabilité de ses parents. Merci de vous assurer que l'activité a lieu avant
de déposer votre enfant.
L'entraîneur doit être avisé de toute absence prévisible aux entraînements ou aux compétitions.
Le club décline toute responsabilité en cas de vol ou de perte d'objets ou de vêtements dans l'enceinte ou aux abords des piscines.
Le club met à la disposition de chaque adhérent une carte avec un code barre qui lui permet d'accéder à la piscine aux horaires d'entraînement.
Cette carte est obligatoire. Elle permet de répertorier le nombre d'adhérents présents sur le bassin, et permet au club de justifier son utilisation des
lignes d'eau mises à la disposition par la mairie de Toulouse.
La direction du club vous rappelle la nécessité :
1.
d'être assidu, ponctuel aux entraînements (arriver un quart d'heure avant le début de l'entraînement pour se changer et se diriger
vers le bord du bassin), et de respecter les entraîneurs.
2.
de ne pas oublier son matériel au bord du bassin et d'aider à ranger le matériel et les lignes quand c'est nécessaire.
3.
De respecter les locaux et le matériel.
Nous vous invitons à visiter régulièrement le site internet du club pour consulter les informations : http://www.stadetoulousainnatation.fr.
Le signataire déclare avoir pris connaissance des informations mentionnées ci-dessus,
A Toulouse, le
/
/ 2016
Signature de l'adhérent ou du représentant légal :