Child Term Benefit Questionnaire

Child Term Benefit Questionnaire
Proposed Insured: ______________________________________________________________________________
(as appears on application)
First
Middle
Last
Relationship to Child(ren): ________________________________________________________________________
Applicable only to unmarried, natural or adopted child of the Proposed Insured who depends on him/her for his
subsistence.
Child’s Name
Date of Birth
Age
Sex
(First, Last)
(Month/Day/Year)
Yes
No
Has any insurance application on any child been declined, postponed or rated?
Have any of the children ever received medical care, surgical care or prescribed medications for
any of the following conditions: cancer, leukemia, aplastic anemia, congenital or hereditary
cardiac or neurological disease, bronchopulmonary dysplasia, cystic fibrosis, chronic kidney
disease, Werding-Hoffman Disease (Infantile Spinal Muscular Atrophy), Acquired Immune
Deficiency (AIDS) or AIDS related complex (ARC)?
If you have answered "Yes" to any of the questions for any child named above, please indicate the child's name below.
**The child named below is excluded from the Children's Term Benefit ''
I declare and agree that:
1. this and all related documents be written in English;
2. all statements contained herein are true and complete; and
3. the insurance coverage qualified for commences on the date of this application provided the first premium is paid.
Foresters Life Insurance Company and its duly sponsored and authorized agents and brokers adhere to the Personal Information Protection and
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used only for the purposes we have identified and will be conveyed only to the applicable department, authorized agency or servicing bureau and/or wholly
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Foresters Life Insurance Company may use your personal information to determine other insurance products and services that may meet your needs and to
offer them to you. If you do not wish your information to be used for any of these future offerings , check here
or you can write to us at Foresters Life
Insurance Company, 1660 Tech Avenue, Mississauga, Ontario L4W 5S8, Attn: Privacy Officer.
Dated at ________________________________________ this _______ day of _______________________________ , 20________.
Signature of Insured:__________________________________ Signature of Owner:_________________________________________
(If other than Insured)
Agent: _______________________________ Agent Code: ____________ Agent Signature:_________________________________
Underwritten by: Foresters Life Insurance Company, 1660 Tech Avenue, Mississauga, Ontario L4W 5S8
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to use this mark.
CPP007 ChildTermQ (01/2012)
Questionnaire applicable à
l’assurance temporaire d’un enfant
Assuré(e) proposé(e) : ____________________________________________________________________________
(tel qu’il figure sur la proposition)
Prénom
Second Prénom
Nom
Lien avec l’enfant (les enfants) : ____________________________________________________________________
Ne s’applique qu’à l’enfant adopté, naturel ou né hors mariage de l’assuré(e) proposé(e) qui dépend de lui/elle pour
subvenir à ses besoins.
Nom de l’enfant
Date de naissance
Àge
Sexe
(prénom, nom de famille)
(mois/jour/année)
Oui
Non
Est-ce qu’une proposition d’assurance pour l’enfant a déjà été refusée, reportée ou fait l’objet
d’une tarification?
Est-ce que l’un ou l’autre des enfants a déjà reçu des soins médicaux, subi une intervention
chirurgicale ou consommé des médicaments par ordonnance pour l’une ou l’autres des
affections suivantes : le cancer, la leucémie, l’anémie aplastique, une maladie neurologique
ou cardiaque congénitale ou héréditaire, la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique,
une maladie chronique des reins, la maladie de Werding-Hoffman (amyotrophie spinale
infantile), un déficit immunitaire acquis (sida) ou un syndrome apparenté au sida (ARC)?
Si vous avez répondu « Oui » à l’une ou l’autre des questions pour l’un ou l’autre des enfants nommés ci-dessus,
veuillez indiquer le nom de cet enfant ci-dessous.
** L’enfant nommé ci-dessous est exclu de l’assurance temporaire pour les enfants.
Je déclare et conviens:
1. que le présent document ainsi que tout autre document qui s’y rapporte soient rédigés en anglais;
2. que toutes les déclarations contenues dans la présente proposition sont véridiques et complètes; et
3. que la couverture d’assurance admissible s’applique à compter de la date de la présente proposition pourvu que la première prime ait été acquittée.
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1660,av.Tech, bureau 3, Mississauga, Ontario, L4W 5S8.
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Signé à ___________________________________________ ce _________ jour de ___________________________ 20 ____________.
Signature de l’assuré(e) : ________________________________________
Signature du/de la propriétaire: _____________________________________
(Si autre que l’assuré(e))
Agent : ________________________________ Code de l’agent :_______________ Signature de l'agent :______________________________________
En lettres moulées s.v.p.
Souscrit par : Foresters, compagnie d’assurance vie, 1660,av.Tech, Bureau 3, Mississauga, Ontario, L4W 5S8
TM
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CPP008 ChildTermQ (01/2012)